Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    Pkrs Rsud Praya
    13 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi penundaan pelayanan kesehatan pasien di RSUD Praya Lombok Tengah. Terdapat informasi tentang jenis pelayanan yang ditunda, alasan penundaan, alternatif tindakan yang ditawarkan, serta resiko dari penundaan dan tindakan alternatif. Pasien atau keluarga diwajibkan memberikan persetujuan tertulis atas penjelasan penundaan pelayanan dan alternatif yang diberikan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Formulir penundaan pelayanan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi penundaan pelayanan kesehatan pasien di RSUD Praya Lombok Tengah. Terdapat informasi tentang jenis pelayanan yang ditunda, alasan penundaan, alternatif tindakan yang ditawarkan, serta resiko dari penundaan dan tindakan alternatif. Pasien atau keluarga diwajibkan memberikan persetujuan tertulis atas penjelasan penundaan pelayanan dan alternatif yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Formulir Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    Pkrs Rsud Praya
    Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi penundaan pelayanan kesehatan pasien di RSUD Praya Lombok Tengah. Terdapat informasi tentang jenis pelayanan yang ditunda, alasan penundaan, alternatif tindakan yang ditawarkan, serta resiko dari penundaan dan tindakan alternatif. Pasien atau keluarga diwajibkan memberikan persetujuan tertulis atas penjelasan penundaan pelayanan dan alternatif yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RSUD PRAYA LOMBOK TENGAH

    FORMULIS KHUSUS REKAM MEDIS RM .........

    \
    Beri Kepastian Raih Kepercayaan

    Nama :
    No RM :
    Tgl Lahir :
    FORMULIR PENUNDAAN Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
    No. Register : Kelas Rawat :
    PELAYANAN Tgl Masuk :
    Nama DPJP :
    Nama PPJA :
    (Tempelkan stiker identitas pasien bila ada)
    INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
    Beri Tanda centang (√)

    A. Jenis penundaan pelayanan


     Penundaan pelayanan dokter
     Penundaan pelayanan gizi
     Penundaan pelayanan farmasi
     Penundaan pelayanan laboratorium
     Penundaan pelayanan radiologi
     Penundaan pelayanan tindakan/operasi

    B. Alasan penundaan
     Dokter belum datang
     Fasilitas tidak ada
     Keluarga menolak/masih berunding
     Dokter berhalangan
     Fasilitas rusak atau dalam perbaikan
     Petugas belum datang
     Lain-lain : .............................................................................................

    C. Alternatif yang ditawarkan


    .........................................................................................................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................................................................................

    D. Resiko dari adanya penundaan


    1. …………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………....
    2. ………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………
    3. ………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………....

    E. Resiko dan manfaat dari tindakan alternatif


    1. …………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………....
    2. ………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………
    3. ………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………....

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan penundaan pelayanan tersebut
    beserta alternatif tindakan yang dapat dilakukan.
    YANG MEMBUAT PERNYATAAN

    Tanggal, …………….. ,jam…………


    Pasien/penanggung jawab pasien/keluarga, Pihak Rumah sakit/DPJP/Perawat,

    (…………………………………….) (.....................................................)

    Anda mungkin juga menyukai