RM-RI.

23

Nama :…………………………..

RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA Tgl LahirL/P

Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – Kampar
28464 No.RM :…………………………..

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

(PAPS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pasien` : ..................................................................
Tanggal Lahir : …………………………………………
No.Rekam Medis :...................................................................

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya atau

coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapat penjelasan tentang:

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya
pulang atas permintaan sendiri

Tandun, ………………………
Pasien/ Keluarga Saksi,

Nama Jelas Nama Jelas