RM-RI.

Nama :…………………………..
KLINIK UTAMA NUSALIMA –
PT. NUSA LIMA MEDIKA Tgl Lahir :……… ………………….. L/P
Kel. Cinta Raja Kec. Sail – Pekanbaru
28131 No.RM :……… …………………..

ORIENTASI PASIEN BARU

RAWAT INAP
Tanggal Orientasi: Ruangan :

No Materi Orientasi Ya Tidak

1 Peraturan RS
2 Hak dan Kewajiban Pasien
3 Jam Visite Dokter
4 Tata Tertib Berkunjung
5 Adminstrasi Pembayaran
6 Penjelasan Penggunaan Gelan g Identitas Pasien (Biru dan Pink)
7 Tata Tertib penunggu
8 Layanan Pengaduan
9 Larangan merokok bagi pengu njung dan Pasien
10 Layanan Obat
11 Jadwal Pemberian makanan pa sien
12 Fasilitas (Jenis dan Cara Peng gunaan) :
-Kamar Mandi
-Kipas Angin
-Wastafel / Handrub
-Lemari Pasien
-AC
-Televisi
-Telepon
-Tempat Sampah (Organik/Non Organik/Bahan Berbahaya)
-Kotak Saran / Kepuasan Pela nggan
13 Perawat dan Dokter Penanggung Jawab
14 Keadaan Darurat

Keterangan :
Isi dengan tanda (√) pada salah satu kol om Ya atau Tidak

Penerima Orientasi Pemberi Orientasi,

(................................) (................................)

“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi form ulir dengan benar dan jelas”