RM-RI.

KLINIK UTAMA NUSALIMA – Nama :…………………………..

PT. NUSA LIMA MEDIKA
Kel. Cinta Raja Kec. Sail – Pekanbaru Tgl Lahir :………………………….. L/P
28131 No.RM :…………………………..
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR :
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia□ Daerah : ....................... □ Asing : .....................................................

Kebutuhan Penterjemah : □ Ya □ Tidak

Pendidikan Pasien : □ SD□ SMP□ SMA □ D 3/Amd □ S 1/Sarjana □ Lain-lain................................
Baca dan Tulis : □ Baik □ Kurang
Media Pembelajaran : □ Lisan □ Leaflet □ Booklet □ Lembar balik □ Audiovisual
Hambatan Edukasi : □ Tidak ada □ Penglihatan terganggu □ Kognitif Terbatas
: □ Pendengaran Terganggu □ Gangguan Bicara □ Fisik Lemah
: □ Motivasi Kurang □ Budaya/Agama Spiritual □ Emosional
: □ Lain-lain …………………………...................................................................................
Kesediaan menerima informasi : □ Ya □ Tidak
Sasaran
(pasien/
Kebutuhan Tingkat Metode Edukator
Keluarga/
no Edukasi :
Materi Edukasi Lain-lain) Pemahaman Edukasi Evaluasi Ket
Topik Edukasi Awal
Nama Nama
dan Ttd dan Ttd
Persetujuan Tgl : □ SM □I □ Re-E
□ EU □K □ Re-D
1 Umum
□ HB □C □ SM
□D
Hak dan Tgl : □ SM □I □ Re-E
Kewajiban □ EU □K □ Re-D
2 Pasien □ HB □C □ SM
□D
Tata Tertib Tgl : □ SM □I □ Re-E
3 Rumah Sakait □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
□D
Pemasangan Tgl : □ SM □I □ Re-E
4 Gelang □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
□D
Mencuci Tgl : □ SM □I □ Re-E
5 Tangan □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
□D
Pengertian Tgl : □ SM □I □ Re-E
Penyakit □ EU □K □ Re-D
6 (Diagnosis) □ HB □C □ SM
□D
Kondisi Tgl : □ SM □I □ Re-E
7 pasien □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
□D
Tindakan Tgl :
□ SM □I □ Re-E
yang
□ EU □K □ Re-D
8 diusulkan
□ HB □C □ SM
□D
Tata cara dan Tgl :
□ SM □I □ Re-E
tujuan
□ EU □K □ Re-D
9 tindakan
□ HB □C □ SM
□D

Catatan: SM : Sudah Mengerti I : Individu Re-E : Re-Edukasi

EU : Edukasi Ulang K : Keluarga Re-D : Re-Demonstrasi
HB : Hal Baru C : Ceramah SM : Sedah Mengerti
D : Demonstrasi
 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Lanjutan,…………..
Sasaran
(pasien/
Kebutuhan Tingkat Edukator
no Edukasi : Keluarga/ Pemahaman Metode Evaluasi Ket
Topik Edukasi Materi Edukasi Lain-lain) Awal Edukasi
Nama Nama
dan Ttd dan Ttd
Manfaat Tgl : □ SM □I □ Re-E
dan resiko □ EU □K □ Re-D
10 tindakan □ HB □C □ SM
□D
Kemungkinan Tgl : □ SM □I □ Re-E
alternatif dari □ EU □K □ Re-D
11 tindakan □ HB □C □ SM
□D
Prognosis dari Tgl : □ SM □I □ Re-E
12 tindakan □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
□D
Kemungkinan Tgl : □ SM □I □ Re-E
hasil yang □ EU □K □ Re-D
13 tidak terduga □ HB □C □ SM
□D
Kemungkinan Tgl : □ SM □I □ Re-E
hasil bila tidak □ EU □K □ Re-D
14 dilakukan □ HB □C □ SM
tindakan □D
Manfaat obat Tgl : □ SM □I □ Re-E
yang □ EU □K □ Re-D
15 diberikan □ HB □C □ SM
□D
Efek samping Tgl : □ SM □I □ Re-E
obat / interaksi □ EU □K □ Re-D
16 yang □ HB □C □ SM
diberikan □D
Program diet Tgl : □ SM □I □ Re-E
17 dan nutrisi : □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
……………... □D
Penggunaan Tgl : □ SM □I □ Re-E
alat kesehatan/ □ EU □K □ Re-D
18 Kedokteran : □ HB □C □ SM
……………... □D
Manajemen Tgl : □ SM □I □ Re-E
19 nyeri □ EU □K □ Re-D
□ HB □C □ SM
□D
Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E
□ EU □K □ Re-D
20
□ HB □C □ SM
……………... □D
Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E
□ EU □K □ Re-D
21
□ HB □C □ SM
……………... □D
Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E
□ EU □K □ Re-D
22
□ HB □C □ SM
……………... □D
Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E
□ EU □K □ Re-D
23 □ HB □C □ SM
……………... □D

Catatan: SM : Sudah Mengerti I : Individu Re-E : Re-Edukasi

EU : Edukasi Ulang K : Keluarga Re-D : Re-Demonstrasi
HB : Hal Baru C : Ceramah SM : Sedah Mengerti
D : Demonstrasi