RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA Nama :…………………………..
Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – Kampar TglLahir :………………………….. L/P 28464 No.RM :…………………………..
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR : Bahasa yang digunakan : □ Indonesia□ Daerah : ....................... □ Asing : ..................................................... Kebutuhan Penterjemah : □ Ya □ Tidak Pendidikan Pasien : □ SD□ SMP□ SMA □ D 3/Amd □ S 1/Sarjana □ Lain-lain................................ Baca dan Tulis : □ Baik □ Kurang Media Pembelajaran : □ Lisan □ Leaflet □ Booklet □ Lembar balik □ Audiovisual Hambatan Edukasi : □ Tidak ada □ Penglihatan terganggu □ Kognitif Terbatas : □ Pendengaran Terganggu □ Gangguan Bicara □ Fisik Lemah : □ Motivasi Kurang □ Budaya/Agama Spiritual □ Emosional : □ Lain-lain …………………………................................................................................... Kesediaan menerima informasi : □ Ya □ Tidak Sasaran (pasien/ Kebutuhan Tingkat Edukator Keluarga/ Metode no Edukasi : Pemahaman Evaluasi Ket Materi Edukasi Lain-lain) Edukasi Topik Edukasi Awal Nama Nama dan Ttd dan Ttd Persetujuan Tgl : □ SM □I □ Re-E Umum □ EU □K □ Re-D 1 □ HB □C □ SM □D Hak dan Tgl : □ SM □I □ Re-E Kewajiban □ EU □K □ Re-D 2 Pasien □ HB □C □ SM □D Tata Tertib Tgl : □ SM □I □ Re-E Rumah Sakait □ EU □K □ Re-D 3 □ HB □C □ SM □D Pemasangan Tgl : □ SM □I □ Re-E Gelang □ EU □K □ Re-D 4 □ HB □C □ SM □D Mencuci Tgl : □ SM □I □ Re-E Tangan □ EU □K □ Re-D 5 □ HB □C □ SM □D Pengertian Tgl : □ SM □I □ Re-E Penyakit □ EU □K □ Re-D 6 (Diagnosis) □ HB □C □ SM □D Kondisi Tgl : □ SM □I □ Re-E pasien □ EU □K □ Re-D 7 □ HB □C □ SM □D Tindakan Tgl : □ SM □I □ Re-E yang □ EU □K □ Re-D 8 diusulkan □ HB □C □ SM □D Tata cara dan Tgl : □ SM □I □ Re-E tujuan □ EU □K □ Re-D 9 tindakan □ HB □C □ SM □D
Catatan: SM : Sudah Mengerti I : Individu Re-E : Re-Edukasi
EU : Edukasi Ulang K : Keluarga Re-D : Re-Demonstrasi HB : Hal Baru C : Ceramah SM : Sedah Mengerti D : Demonstrasi FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Lanjutan,………….. Sasaran (pasien/ Kebutuhan Tingkat Edukator Keluarga/ Metode no Edukasi : Pemahaman Evaluasi Ket Materi Edukasi Lain-lain) Edukasi Topik Edukasi Awal Nama Nama dan Ttd dan Ttd Manfaat Tgl : □ SM □I □ Re-E dan resiko □ EU □K □ Re-D 10 tindakan □ HB □C □ SM □D Kemungkinan Tgl : □ SM □I □ Re-E alternatif dari □ EU □K □ Re-D 11 tindakan □ HB □C □ SM □D Prognosis dari Tgl : □ SM □I □ Re-E tindakan □ EU □K □ Re-D 12 □ HB □C □ SM □D Kemungkinan Tgl : □ SM □I □ Re-E hasil yang □ EU □K □ Re-D 13 tidak terduga □ HB □C □ SM □D Kemungkinan Tgl : □ SM □I □ Re-E hasil bila tidak □ EU □K □ Re-D 14 dilakukan □ HB □C □ SM tindakan □D Manfaat obat Tgl : □ SM □I □ Re-E yang □ EU □K □ Re-D 15 diberikan □ HB □C □ SM □D Efek samping Tgl : □ SM □I □ Re-E obat / interaksi □ EU □K □ Re-D 16 yang □ HB □C □ SM diberikan □D Program diet Tgl : □ SM □I □ Re-E dan nutrisi : □ EU □K □ Re-D 17 □ HB □C □ SM ……………... □D Penggunaan Tgl : □ SM □I □ Re-E alat kesehatan/ □ EU □K □ Re-D 18 Kedokteran : □ HB □C □ SM ……………... □D Manajemen Tgl : □ SM □I □ Re-E nyeri □ EU □K □ Re-D 19 □ HB □C □ SM □D Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E □ EU □K □ Re-D 20 □ HB □C □ SM ……………... □D Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E □ EU □K □ Re-D 21 □ HB □C □ SM ……………... □D Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E □ EU □K □ Re-D 22 □ HB □C □ SM ……………... □D Lain-lain : Tgl : □ SM □I □ Re-E □ EU □K □ Re-D 23 □ HB □C □ SM ……………... □D
Catatan: SM : Sudah Mengerti I : Individu Re-E : Re-Edukasi
EU : Edukasi Ulang K : Keluarga Re-D : Re-Demonstrasi HB : Hal Baru C : Ceramah SM : Sedah Mengerti D : Demonstrasi