KELAS PERAWATAN :

NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP

□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06
ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Leher :

Mata : Thorax :

Hidung : Jantung :

Telinga : Paru :

Gigi / Mulut : Punggung :

Tenggorokan : Genital :

Abdomen :

Ekstremitas : Kulit :

Reflek : Kekuatan Otot :

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
 KELAS PERAWATAN :
NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP
□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06.a
ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi / USG

EKG

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN
Rencana Pengobatan / Tindakan / Konsultasi

Bandar Jaya, …… / ….. / ………

DOKTER IGD VERIFIKASI DPJP

( …………………………………… ) ( ………………………………………........ )
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
 KELAS PERAWATAN :
NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP
□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06.b
ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT
Pengobatan yang Diberikan :

Yang Melaksanakan
No. Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian
Jam Nama Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Yang Melaksanakan
No. Tindakan yang Diberikan
Jam Nama Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TINDAK LANJUT
□ Tindakan Lanjutan di : □ Kamar operasi □ Kamar bersalin □ Rawat Inap
□ Dipulangkan Pukul ………………………. WIB Kontrol di ……………………………………………………………………
□ Menolak Di rawat, karena ……………………………………………………………………………………………………………..
□ Rujuk ke …………………………………………………… Karena …………………………………………………………………
□ Meninggal : Tanggal …………………………. Pukul ……………….. WIB □ D.O.A
□ Rawat inap, ruang ………………………………….. Tanggal …………………………… Pukul ……………. WIB
Transportasi Pulang : □ Kendaraan pribadi □ Ambulan □ …………………………………………………………………..
Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang : □ Makan / Minum obat teratur □ Diet, ………….... □ Perawatan luka …………….
□ Lain-lain …………………………………………………………………………………..
PERAWAT IGD DOKTER IGD

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
 KELAS PERAWATAN :
NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP
□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06.c
ASESMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : …………………………………. Jam Masuk IGD : ……………… WIB Jam Pengkajian : ……………….. WIB

□ GAWAT DARURAT
□ GAWAT TIDAK DARURAT
□ TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT
□ MENINGGAL

Informasi didapat dari : □ Auto-anamnesa □ Alloanamnesa, Nama ……………………. □ Hubungan ………………….

Tindakan resusitasi : □ Tidak □ Ya
KELUHAN UTAMA : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital : KESADARAN
TD …………. mmHg Nadi………… x/mnt Nafas ………. x/mnt Suhu ……. oC
SpO ……… % BB ……… kg TB ……… cm IMT ………. O 2 ……… lpm
NATIONAL EARLY WARNING SYSTEM (NEWS) KETERANGAN NATIONAL EARLY WARNING SYSTEM (NEWS) :

PARAMETER 0-1 Normal Setiap 8 jam Observasi dan Dokumentasi

3 2 1 0 1 2 3 SKOR 2-3 Rendah Setiap 4 jam Observasi dan Dokumentasi
FISIOLOGIS
 Perawat melapor ke dokter jaga
Respirasi <8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25  Perawat mengobservasi pasien
bersama dengan dokter jaga setiap jam
Saturasi
≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96  Perawat mendokumentasi setiap jam
Oksigen 4-6 Sedang Setiap jam  Perawat/dokter jaga melapora ke
Oksigen DPJP
tambahan YA TIDAK  Perawat/dokter jaga mempersiapkan
(NRM, RM) pasien jika mengalami perburukan kondisi
Suhu ≤ 35,0 35,1-36 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥ 39,1 untuk perawatan HCU
 Observasi dilakukan oleh perawat
Tekanan darah bersama dengan dokter
≤ 90 91-100 101-110 111-200 201–219 ≥ 220
sistolik jaga/DPJP/intensives
 Pemantauan pasien secara terus
Nadi ≤ 40 41-50 51 –90 91-110 111-130 ˃ 131 Bedside menerus dan didokumentasikan per jam
≥7 Tinggi
Tingkat V, P
Monitoring  Aktivitas code blue system bila pasien
ALERT hentijantung/henti nafas
kesadaran atau U
 Rencanakan transfer pasien ke ruang
TOTAL NEWS SCORE ICU/CVCU/ dengan menggunakan alat
bantu nafas

PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS) KETERANGAN PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS) :
PARAMETER
3 2 1 0 1 2 3 SKOR
FISIOLOGIS MONITORING
SKOR PETUGAS TINDAKAN
Suhu FREKUENSI

Pernafasan :
< 28 hari < 20 30–39 40-60 > 60
1 4 jam Perawat Jaga
< 1 tahun ≤ 20 20 29 30–40 41–50 51–60 ≥ 60 Semua perubahan kondisi
pasien harus meningkatkan
1 – 5 tahun < 20 20–30 31–50 51-60 ˃ 60 frekuensi monitor untuk
5 - 11 tahun < 20 20–30 31–50 51-60 ˃ 60 tindakan klinis yang tepat
2 2 – 4 jam Perawat Jaga
12 – 16 tahun < 10 10–20 21–50 31–40 ˃ 40
Alat Bantu O2 No L/menit
Saturasi Oksigen ≤ 85 86-89 90-93 > 94 Perawat jaga melakukan
3 Min 1 jam
monitoring ulang
Nadi : Perawat Jaga
& Dokter
< 28 hari < 80 81-90 91-99 100–180 181–190 ˃ 200 Jaga
< 1 tahun < 90 90–99 100–109 110–160 161–170 171–190 ˃ 190 4–5 30 menit Melapor ke dokter jaga
1 – 5 tahun ≤ 70 70–79 80–89 90–140 141–160 161–170 ˃ 170
5 - 11 tahun < 60 60-69 70-79 80–120 121–140 141–160 ˃ 160
Perawat
12 – 16 tahun < 60 55–100 101–120 121–140 ˃ 140 6 Berlanjutan Jaga, Dokter Melapor ke DPJP
Jaga &DPJP
Pucat/
Warna Kulit PINK
Berbinti
Tekanan Sistolik ≤ 80 80-89 90-119 120–129 130–139 > 140 Panggilan Menghubungi TIM
7+ Berlanjutan
Tingkat Kesadaran A V P/U Darurat EMERGENSI JAGA

TOTAL PEWS Score

Status alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………………………………………………………….

Status kehamilan wanita : □ Tidak hamil □ Hamil, G ….. P ….. A ….. HPHT ……………………………………..

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
 KELAS PERAWATAN :
NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP
□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06.d
ASESMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
SKRINING NYERI
a. Untuk Anak Usia > 3 tahun dan Dewasa
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER RACE RATING SCALE / NUMERIC SCALE

SKALA NYERI :
……………

b. Skala FLACC Untuk Anak < 3 tahun

ASESMEN 0 1 2 NILAI
Tidak ada ekspresi tertentu Kadang meringis atau mengerutkan Sering cemberut, rahang ditarik, dagu tidak
Wajah
atau senyum dahi tertarik
Ekstremitas Posisi normal/rileks Tidak tenang, gelisah, tegang Menendang atau menarik kaki
Berbaring tenang, posisi Menggeliat, menggeser maju mundur
Gerakan /Aktivitas Melengkung, kaku
normal, bergerak mudah tegang
Merintih. Merengek, kadang Menangis terus, teriakan, sering mengeluh,
Menangis Tidak menangis
mengeluh terisak-isak
Dapat ditenangkan dengan sentuhan,
Kemampuan Sulit atau tidak dapat ditenangkan dengan
Senang rileks, santai pelukan atau berbicara, dapat
ditenangkan pelukan, sentuhan atau distraksi.
dialihkan
TOTAL SKOR

Skala : □ 0 = Tidak Nyeri □ 1-3 = Nyeri Ringan □ 4-6 = Nyeri Sedang □ 7-10 = Nyeri Berat

c. Neonatal Infants Pain Skala (NIPS) 0-1 tahun INTERPRESTASI

PARAMETER KRITERIA POINT SKOR
SKOR LEVEL NYERI INTERVAL
Ekspresi Wajah Santai 0 0 -2 Tidak nyeri + Nyeri
-
Meringis ringan
1
Menangis Tidak Menangis Intervensi non-
0 Nyeri ringan +
3–4 parmakologi dengan
Merengek Nyeri Sedang
1 pemantauan tiap 30 menit
Menangis kuat 2
Intervensi no-parmakologi
Pola Bernafas Normal dan kemungkinan
0 ˃4 Nyeri berat
parmakologi dengan
Perubahahn Bernafas 1 pemantauan tiap 30 menit
Tangan Terkendali 0
Rileks
0
Fleksi
1
Ekstensi
1
Kaki Terkendali 0
Rileks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Keadaan Tertidur
0
Rangsangan
Terjaga 0
Rewel 1
Total Skor

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
 KELAS PERAWATAN :
NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP
□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06.e
ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SKRINING RISIKO JATUH
b. RISIKO JATUH ANAK (HUMPTY DUMPTY)
a. RISIKO JATUH DEWASA (SKALA MORSE) (mohon untuk dilingkari skornya)
NO. RISIKO SKALA SKOR PARAMETER KRITERIA SKOR
Mmepunyai riwayat jatuh baru atau 3 bulan Dibawah 3 tahun 4
terkahir 3-7 tahun 3
1. Umur
□ Tidak 0 7-13 tahun 2
□ Ya 25 > 13 tahun 1
Diagnosa sekunder > 1 Laki-laki 2
Jenis Kelamin
2. □ Tidak 0 Perempuan 1
□ Ya 25 Kelainan neurologi 4
Ambulansi berjalan Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
□ Bedrest / dibantu perawat 0 Diagnosa
nafas), dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, 3
3. sakit kepala, dll
□ Penyangga / tongkat / walker / kursi roda 15 Kelainan psikis / perilaku 2
□ Mencengkram furniture 30 Diagnosa lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidursaat bayi / anak 4
Terpasang IV line / pemberian anti koagulan
(heparin) / obat lain yang digunakan mempunyai Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
Faktor 3
side effect jatuh meubel
4. Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
□ Tidak 0 Di luar ruang rawat 1
□ Ya 20 Respon terhadap Dalam 24 jam 3
Cara berjalan / berpindah operasi / obat Dalam 48 jam 2
□ Normal / bedrest / immobilisasi 0 penenang / efek
5 > 48 jam 1
□ Kelelahan dan lemah 10 anestesi
□ Keterbatasan / terganggu 20 Bermacam-macam obat yang digunakan, obat
Status mental sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), hipnotok, barbiturate, 3
□ Normal / sesuai kemampuan diri 0
6. Penggunaan Obat fenotiazin, antidepresan, laksans/duretika,
narkotik
□ Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
Salah satu dari penggunaan obat diatas 2
TOTAL SKOR Penggunaan obat lain 1
Nama & Paraf petugas yang melakukan penilaian TOTAL SKOR
TINGKAT RISIKO : Nama & Paraf petugas yang melakukan penilaian
Skor 0 – 24 Tidak berisiko, perawatan yang baik TINGKAT RISIKO :
Skor 25- 50 Risiko rendah, lakukan intervensi jatuh Skor 7-11 Risiko rendah untuk jatuh
standar Skor ≥ 12 Risiko tinggi
Skor ≥ 51 Risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko SKOR MINIMAL 7
tinggi SKOR MAKSIMAL 23
KONDISI PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Gangguan psikologis : □ Tidak ada □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri □ Acuh tak acuh □ Mudah tersinggung □ Menarik
Masalah perkawinan : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………………
Mengalami kekerasan fisik : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………
Keyakinan dan Nilai pribadi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pembiayaan kesehatan : □ Biaya sendiri/keluarga □ BPJS □ Asuransi lainnya ……………………………………………………………………………………
Kebiasaan adat istiadat yang mempengaruhi kesehatan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Perlu rohaniawan : □ Tidak □ Ya
Gangguan perilaku : □ Tidak ada □ Ada gangguan □ Tidak membahayakan □ Membahayakan diri sendiri/orang lain

STATUS FUNGSIONAL KETERANGAN

NILAI SKOR
NO. FUNGSI SKOR Ketergantun
0–4
0 1 2 3 gan total
Inkontinen tidak teratur (perlu
1 Mengontrol BAB Kadang Inkontinen (1x seminggu) Kontinen teratur
enema)
Inkontinen / Pakai Kateter dan Ketergantun
2 Mnegontrol BAK Kadang inkontinen (max 1x24 jam) Mandiri 5-8
Tidak Terkontrol gan berat
Mmebersihkan diri (lap muka, sisir
3 Butuh pertolongan orang lain Mandiri
rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet, pergi kedalam Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas
4 wc (melepas, memakai celana, Tergantung pertolongan orang lain terapi dan dapat mengerjakan sendiri beberapa Mandiri Ketergantun
9-11
menyeka, menyiram) aktivitas lain gan sedang
Perlu seseorang menolong memotong
5 Makan Tidak mampu Mandiri
makanan
Berpindah tempat dari tidur ke Ketergantun
6 Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang) Bantuan 1 orang Mandiri 12-19
duduk gan ringan
7 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 orang Mandiri

8 Berpakaina (memakai baju) Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal mengkancing baju) Mandiri

9 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Mandiri 20

10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri

KHUSUS ANAK
Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? □ Tidak □ Ya ………………………………………………………………………….
Apakah salah satu jawaban ya, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

STATUS NUTRISI
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? □ Tidak □ Ya
Berapa Kg penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ? ………….. Kg
Apakah pasien tidak nafsu makan ? □ Mual □ Muntah
BB …………. Kg Tinggi Badan …………… cm IMT

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
 KELAS PERAWATAN :
NAMA : □ VVIP □ VIP □ Junior VIP
□ I □ II □ III
RM
NO. RM :
CARA PEMBAYARAN :
TGL LAHIR : □ Umum □ BPJS □ Jampersal
□ Asuransi Lainnya ………………….
06.f
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MASALAH KEPERAWATAN □ Menegakan Kembali Pola Berkemih
□ Gangguan Jalan Nafas □ Mengosongkan Kandung Kemih dengan Baik
□ Tidak Efeknya Bersihan Jalan Nafas □ Tidak Terjadi Infeksi
□ Pola Nafas Tidak Efektif □ Suhu Tubuh 36 – 37 oC
□ Gangguan Pertukaran Gas □ Leukosit 5000 - 10000
□ Penurunan Curah Jantung □ Melakukan Tindakan Insivasive dengan Sterilisasi
□ Gangguan Perfusi Jaringan Perifer / Serebral □ Menetapkan Pola Regular dari Pengerakan Usus
□ Gangguan Rasa Nyaman Nyeri □ Ada Pengerakan Usus ( Bising Usus )
□ Gangguan Risiko Volume Cairan Tubuh □ Feses dapat Lewat dengan Mudah
□ Gangguan Termoregulasi
□ Ketidaknyamanan mempenahankan ventilasi spontan RENCANA KEPERAWATAN
□ Retensi Urine □ Lakukan manuverjaw trust, head thilt dan chin lift
□ Risiko Actual Infeksi □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, knedie
□ Konspirasi cricothyrodectomy
□ Pasang OPA, NPA, ETT, Stabilisasi cervical (collar
TUJUAN TERUKUR brace)
□ Jalan Nafas Bebas □ Berikan bantuan nafas buatan, ventilasi dengan ventilator
□ Tidak Ada Sumbatan □ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canulla,
□ Pengerakan Dada Seimbang masker
□ Tidak Ada Sianosi □ Monitor Sat O2
□ Bersihkan Jalan Nafas Efektif □ Monitor tanda-tanda vital secara periodik
□ Suara Nafas Vesikuler □ Monitort tingkat kesadaran secara periodik
□ RR 16 – 24 x / mnt □ Monitor EKG
□ Sat O2. 95 100% □ Pasang infus sampel darah, cek AGD
□ Pola Nafas Efektif □ Hnetikan perdarahan, KIE banyak minum
□ RR 16 – 24 x / mnt □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk
□ Tidak Menggunakan Alat Bantu Nafas darah ekspander plasma
□ Pertukaran Gas Adekuat □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
□ Suara Nafas Vaskuler □ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
□ RR 16 – 24 x / mnt □ Pasang NGT
□ Curah Jantung Adekuat □ Atasi nyeri delegatif, pemberian analgetik, teknik
□ TD 120/80 mmHg distraksi,
□ Nadi 60 – 100 x / mnt Relaksasi
□ Suhu Badan 36 – 37 oC □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptic
□ Urine Output 0,5 ml / kg BB / jam □ Berikan kompres hangat
□ Perfusi Jaringan Perifer / Cerebral Adekuat □ Berikan posisi semi flower bila tidak ada kontraindikasi
□ Kesadaran Compos Mentis □ Delegarif pemberian antipretik
□ TD 120/80 mmHg □ Monitor intake dan output cairan
□ Suhu Badan 36 – 37 oC □ Pasang spalk dan lakukan imobolisasi
□ Saturasi O2 95 – 100% □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dan
□ Nyeri Hilang fraktur
□ Ekspresi Wajah Rileks □ Pastikan pengamanan terpasang dan rem tempat tidur
□ Sikap Tubuh Rileks terkunci
□ Skala Nyeri 0 Dengan baik, pasang gelang kuning pada pasien
□ Volume Cairan Tubuh Sekarang sebagai
□ Suhu Badan 36 – 37 oC Pendanda pasien perlu pengawasan
□ Nadi 60 – 100 x / mnt □ Lakukan peningkatan pasien, kolaborasi obat penenang
□ Mempertahan Normatermi □ Melakukan nebulizer
□ Tidak Terdapat Tanda-tanda Gejala Hipotermi □ Suction bronchial washing
□ Malas Makan □ Asisten memasang WSD
□ Meningkat / Menurunnya Aktivnas □ Melakukan intubasi
□ Latergi □ Memberikan obat secara oral
□ Menangis Lemah □ Memberikan infus dengan dengan infus pump
□ Takipnea □ Memasang darah untuk transfusi
□ Tachikardi □ Cukur daerah yang akan dioperasi dengan privasi
□ Tanda-tanda Vital Dalam Batas Normal □ Melakukan resusitasi jantung paru
□ Keseimbangan Cairan Dalam Batas Normal □ Melakukan defibrilasi cardioperasi
□ RR 12 – 14 x / mnt □ Memberikan KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)
□ Tidak Sesak □ Mengantar pasien ke OK
□ Tidak Sianosis □ Menyiapkan pasien pindah
□ Sat 95 – 100% □ Merawat jenazah dengan privasi
□ Merekam EKG
□ Memberikan injeksi IV / IM / SC / IC

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS