PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON No.

Form: RM
DINAS KESEHATAN No. Rm :
UPTD PUSKESMAS SEDONG Nama :
Jl.Kapten Mustofa No.06 Sedong Tlp (0231) 8845224
Email :pkmsedong400@gmail.com, Tgl Lahir : / /
Kode Pos 45189 Jenis Kelamin : L / p
Pembayaran : BPJS / UMUM

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

(Harap dilengkapi ≤ 2 jam sejak pasien datang ke IGD

Tanggal…….Jam Datang………Jam pengkajian……. Riwayat Alergi
 Ada Alergi, Sebutkan…………….
Tanda Vital :
T: ℃ TD : mmHg HR : x/m RR : x/m SpO2 : %
Kondisi Antropometri : BB : ………Kg, TB : …………….cm

Gawat Darurat Darurat Tidak Gawat Tidak Darurat Meninggal

Airway & Breathing Circulation Disability Eksposure Prehospital

Spine □ Normal □ Pallor GCS : □ Perdarahan □ RJP
□ Bersih □ Whezzing □ Mottling □ Eye □ Fraktur □ Intubasi
□ Slem □ Ronchi □ Cyanosis □ Movement □ Parase □ O2
Sumbatan □ Retraction □ Capilary Reflek □ Plegi □ Ecollar
Parsial □ Nasal refill Motorik □ Paraperesis □ Balut/Bidai
□ Sumbatan Flaring □ Verbal □ Obat
Total □ Abnormal
□ Lain - lain Position

□ 0 - 1 Tahun NIPS □ 1 - 7 Tahun FLACC Pain Scale □ Lebih Dari 7 Tahun (Bisa Baca Tulis) NUMERIC SCALE

□ 0 - 3 (Ringan) □ 0 - 3 (Ringan) □ 0 (Tidak Nyeri)

□ 4 (Sedang) □ 4 - 7 (Sedang) □ 1 - 3 Sedikit mengganggu ADL (Ringan)
□ > 4 (Berat) □ 8 - 10 ( Berat) □ 4 - 6 Mengganggu ADL (Sedang)
□ 7 - 10 Tidak dapat melakukan ADL (Berat)

□ Lebih Dari 7 Tahun

Anamnesis : (Keluhan Utama, Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga)
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

DIAGNOSIS :

TERAPI/ TINDAKAN :

EDUKASI :

RENCANA LANJUT : KELUAR UGD : Dokter jaga

JAM :
(………………….)
KONDISI KELUAR UGD : Nama lengkap dan SIP
Membaik •
Memburuk/ kritis •
Meninggal •