LAPORAN KELAHIRAN BAYI

Nomor RM :
Nama :
TanggalLahir :
JenisKelamin : L / P
LAPORAN KELAHIRAN BAYI
RIWAYAT PERSALINAN IBU
Nama Ibu Umur :
Riwayatpersalinan Para: Premature : Abortus:
Riwayatpenyakit □ TBC □ VDRL □ DM □ Lain-lain:
GolonganDarah ..……….Rh, Ayah………Rh, ibu……………Rh Comb Test…………

Jenispersalinan
Indikasi
Komplikasi
Pengobatanibudapatmempengaruhibayi
Obat Cara pemberian:
Anastesi / analgetik Cara pemberian:
RIWAYAT KELAHIRAN BAYI
LahirTanggal Pkl:
Jeniskelamin □L □P □ Tunggal □ Kembar

Penilaian Bayi dengan Apgar score, 30 detik setelahl ahirl engkap

JUMLAH NILAI
TANDA 0 1 2 1 5
Menit Menit
Frekuensi BJ □Takada □<100 □ >100
Usaha Bernafas □Takada □ Lambattakteratur □Menangiskuat
Tonus otot □ Lumpuh □Ext.Flexisedikit □GerakanAktif
Refleks □TakTerjawab □GerakSedikit □Menangis
Warna □Biru / Putih □TubuhKemerahan □kemerahan
kaki &tanganbiru
Nilai Apgar Skor
RESUSITASI
PemberianOksigenSaja +/- Suction
PemberianOksigendenganTekanan +/-
KisahResusitasi SpO2:
Waktusampaibernafasteratur : mnt: Pengobatanterhadapbayi
WaktusampaiMenangis : mnt:
BeratBadan; gram PanjangBadan: LK: cm LD: cm
cm
LP: cm
PEMERKSAAN BAYI SETELAH SEGERA LAHIR
Kepala Jantung
Kulit Paru
Mata Abdomen
Hidung Genitalia
Mulut Anus
Telinga ektremitas
Anjuran
Trauma PenyakitDarah
Tulang □kepala : □ icterus Patologik
□Badan : □ anemia
□anggotaGerak : □Antagonisme Rh
JaringanLunak □Cephalhematom: □Antagonisme ABO
□ Caput Succedeneum : □SebabObsrtuksi
Menghilang Hari ke : □ lain-Lain :
□ kulit :
Gangguan Cerebral GangguanPencernaan
□ kejang
□ paresis
□ RangsangMeninngeal
□ paralisis
□ Ubunubunmenonjol
□ reflex Moro
□ Babinski
Infeksi Kelainanbawaan / Pemyakit Lain
□ kulit :
□ mata :
□ Hidung :
□Telinga :
□ tr.Respiratorius : Respiratory Distress
□ Tr.Urogenotal :
□ Tulang / sendi :
□ Meningitis :
Assesmen
Pengobatan BayiMeninggal
Tanggal : Pkl:
Umur : Jam/ Hari:
SebabKematian :
Obstruksi :
Cara Minum :
Tanggal
Nama DPJP
TandaTangan DPJP

MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Skor
Kulit Lengket, Merah Merah muda Permukaan Daerah Seperti Pecah-
rapuh , seperti agar, halus, mengelupas pucat & kertas kulit, pecah
transparan gelatin vena_vena dengan tanpa pecah pecah pecah-pecah kasar
transparan tampak ruam vena vena dalam tidak keriput
jarang panjang ada vena
Lanugo Tidakada jarang Banyak Menipis Menghilang Umumnya
sekali tidak ada
Permukaa Tumitibujari >50mm Garis-garis Lipatan Lipatan Garis-garis
n plantar kaki 40- tidak ada merah tipis melintang pada 2/3 pada seluruh
kaki 50mm -1 garis hanya pada anterior telapk kaki
< 40mm-2 bagian
anterior
Payudara TidakTamp Hampir Areola datar Aerola Aerola Aerola
ak tidak tidak ada berbintil timbul penuh
tampak benjolan benjolan 1- benjolan 3- perjatan 5-
2mm 4mm 10mm
Mata/ Kelopakmat Kelopak Pinna Pinna Pinna keras Kartilago
daunteling amenyatulo terbuka, sedikit memutar & berbentuk tebal telinga
a nggar -1 pinna datar melengkung penuh, lunak, recoil segera kaku
ketat -2 tetap terlipat , lunak kecil tetapi sudah
lambat rekoil
KelaminLa Skrotumdat Skrotum Testis pada Testis menuju Testis di Testis
ki-laki ar, halus kosong, kanal bagian kebawah, skrotum penduluosga
rugae samar atas, rugae rugae sedikit rugae jelas e dalam
jarang
Kelaminpe Klitorismen Klitoris Klitoris Labia mayora Labia Labia
rempuan onjonl labia menonjol, menonjol & minor mayora mayora
datar labia minora labia minora samasama besar / labia menutupi
kecil membesar menonjol minora kecil klitoris &
labia minora
TOTAL SKOR

Penilaian skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai
Frekuensi nafas < 60/menit 60-80 menit  80/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan O2 walaupun diber O2
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat di dengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu
Skor < 4: tidak ada gawat nafas, skor 4-7 : gawat Napas, skor >7 : ancaman gawat napas(pemeriksaan
AGD)
skor Usia
(minggu)
-10 20
-5 22
0 24
5 26

10 28

15 30
20 32
25 34
30 36

35 38

40 40
45 42
50 44
 KLINIK MEDINA MEDICA
Jl. PU Sukamelang Blok koyor Kec.Kroya - Indramayu
Telp. 081324952109

Kami berbahagia atas kelahiran

Nama Bayi :_________________________________________________

Hari/ Tgl Lahir :_____________________ Jam :______________________

Jenis Kelamin : _____________________ Nama Ayah :______________________

Berat Badan : _____________________ Nama Ibu :______________________

Panjang Badan : _____________________ Ditolong Oleh

Lingkar Kepala : _____________________ Dokter Kandungan :______________________

Lingkar Dada : _____________________ Dokter anak :______________________

Indramayu,.......................................................

(...................................................................)
 KLINIK MEDINA MEDICA
Jl. PU Sukamelang Blok koyor Kec.Kroya - Indramayu
Telp. 081324952109

Telapak Kakiku Saat dilahirkan

Telapak kakiku saat dilahirkan