Nama : Tn.

R
FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN No RM :
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Tgl Lahir :

ASESMEN GAWAT DARURAT

MULAI PENANGANAN

Tanggal : 22 Januari 2022 Pukul : 13.00

INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical Management Defibrilasi VTP NGT Kateter Urin Tidak ada
RJP Incubasi Decompresi Jarum/WSD Infus Obat

SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI
Paten Spontan Tidak Spontan Nadi

Obstruksi Partial Reguler Reguler Irreguler

Irreguler
Stridor Gurgling Kuat Lemah
Gerakan Dada
Snoring Wheezing
Simetris Asimetris Kulit / Mukosa
Obstruksi Total Normal Pucat
Jejas dinding dada: kanan/kiri*
Jaundice Cyanosis
Tipe Pernapasan Akral
Normal Hiperventilasi
Hangat Dingin
Hipoventilasi Bradipneu
Kering Basah
Takipneu Cheyne Stokes
Retraktif Cupping Hidung CRT
< 2 detik > 2 detik

DISABILITAS EKSPOSUR
GCS E4 V5 M6 Deformitas Tenderness
Pupil Isokor Anisokor Ekskoriasis Swelling
Diameter : ................................................ Laserasi
Abrasi
Reflek Cahaya : ................................................
Penetrasi Tidak tampak jejas
Meningeal Signs : .tidak ada
Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada

SURVEI SEKUNDER
KEADAAN UMUM :
KEPALA LEHER :
Konjungtiva Pucat Pink
Sklera Ikterik Tidak Ikterik
Mukosa Kering Basah
Bibir Sianosis Tidak Sianosis

LEHER :
Deviasi Trakea Kanan Kiri Tidak Ada
JVP Meningkat Tidak
THORAX : ..DBN...........................................
Jantung : ..DBN...........................................
Paru : ..DBN...........................................
ABDOMEN & PELVIS : ..nyeri...........................................
Punggung & Pinggang : ...DBN..........................................
Ekstremitas : ..DBN...........................................
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium CT-Scan
X-Ray USG
EKG Lainnya

Anamnesa
Diare 8 kali, konsistensi cair berwarna kuning dan belum dilakukan pengobatan.
Mual muntah 5 kali, cair, dan disertai nyeri perut, badan lemas dan belum dilakukan pengobatan
Demam dan sedikit pusing, belum dilakukan pengobatan
Keluhan dirasakan selama 2 minggu
Keluhan tambahan berupa sakit gigi dan mendapatkan amoxicillin dan asam mefenamat

Diagnosis Kerja
Gastroenteritis dengan dehidrasi

TATA LAKSANA
Tranfusi cairan dan rawat inap

Pendamping Dokter Perawat

Indikasi Rawat Tidak Ya, Alasan...dehidrasi.....................................
Tindak Lanjut Pulang Rawat Inap Pulang atas permintaan sendiri Rujuk Meninggal
Kontrol Poli

Kondisi Pulangrawat :

Dokter
Tanggal :
22-01-2022

Pukul (Niko Tri Fasluky Oktavio)

: Tanda tangan dan Nama Lengkap
13.00
 FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Tanggal Perkembangan Pasien Nama & TTD Verifikasi

Hasil Anamnesis, Pemeriksaan fisik/penunjang, peserta didik pembimbing
Jam
Analisa dan Tindak Lanjut (SOAP)
22 Januari - S : diare berkurang, masih 1 kali, mual
2022 muntah (-), nyeri perut (-), lemas (+),
13.57 nyeri gigi (+ → sedang), gigi berlubang
WIB (+)
DOKTER - O : compos mentis, TD: 120/70, HR:
85x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,0
VAS: 5
- A : gastroenteritis dengan dehidrasi, sakit
gigi curiga caries dentis
- P : infus RL 20 tpm dilanjutkan dan
dimonitor, berikan parasetamol tab 500
mg tiap 6-8 jam, konsultasi ke dokter gigi
SURAT PENGANTAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth.
drg. Inten
Di PKU Gamping

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Kami kirimkan / rujukan pasien :

Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun
Alamat : Gamping
Diagnosis : Gastroenteritis dengan dehidrasi dan nyeri gigi
curiga caries dentis

Tindakan/ terapi yang telah diberikan :

Terapi cairan IV RL
Paracetamol 500 mg tiap 6-8 jam

Terimakasih atas kerjasama yang diberikan dan mohon informasi

keadaan selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Yogyakarta, 22 Januari 2022

Dokter,

(Niko Tri Fasluky Oktavio)