RUMAH SAKIT Nama/JK :

PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK No. RM :

CREATIVE, ACTIVE, RESPONSIBILITY, EMPATY Tgl. Lahir :
Sekretariat : Jl Raya Deandles No. 21 Sekapuk
Ujungpangkah Gresik Telp. (031) 3940876 Fax : (031) 3942410 (mohon diisi atau ditempelkan
Stiker)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
IDENTITAS IBU
Nama Ibu : .................................... Tanggal lahir Ibu : ..................................... No. RM Ibu : .........................
G : ............... P : ......................... UK : .............mgg dg ..................................................................................
TP : ...............................................
RIWAYAT OBSTETRI IBU YANG LALU
PERSALINAN NIFAS
Anak Usia JK BB/PB UK Tempat Jenis Penolong ASI Perdarahan Ket
ke- lahir Persalinan Persalinan +/+

RIWAYAT KEHAMILAN IBU SEKARANG

PENYAKIT IBU/ GANGGUAN
1. Penyakit Ibu /Gangguan :
 DM  HT  TB  HIV  Jantung  Perdarahan  Lainnya.................................
2. Terapi :
 ...............................................  ......................................................  ........................................................
 ...............................................  ......................................................  ........................................................
3. Faktor Resiko Sepsis untuk pemberian Antibiotik pada bayi baru lahir
Faktor Risiko Ibu Faktor Risiko Neonatal
Demam pada ibu > 38 ◦ C  Ya  Tidak KPD > 18 jam  Ya  Tidak
Air Ketuban berbau  Ya  Tidak Kelahiran < 37 mgg  Ya  Tidak
Nyeri berkemih/ISK  Ya  Tidak DJJ > 180x/mnt  Ya  Tidak
HbsAg Ibu  (+)  (-)  Vaksin Hepatitis B 0,5/IM ( Tenaga medis ................ Pukul .........
 Tidak ada keterangan  Immunoglobulin Hep B 0,5 cc/IM
RIWAYAT PERSALINAN
Cara lahir :  Persalinan Normal  Penolong :  dr. Sp.OG  Bidan  Lainnya............
 Patologi :  Kondisi Bayi : ................................................................
 VE  Induksi  Sungsang
 SC, indikasi : ..........................
Waktu : Tanggal :..................Pukul :...............
STATUS NEONATUS
Penundaan penjepitan tali pusat  Tidak  Ya, 2 menit
TTV Suhu : ............◦C Nadi : ...................x/mnt RR : .....................x/mnt
BB : ................gr PB :.............cm LD : ............... .......cm LK : .........................cm

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Ubun-ubun  Datar  Cekung  Cembung
Caput/cephal  Tidak ada  Ada, sebutkan................
Mata  Bersih  Sekret
Sclera  Putih  Icterus  Perdarahan
Konjungtiva  Pucat  Merah muda
Hidung  Simetris  Asimetris
Mulut  Bibir merah muda  Sianosis  Lainnya, sebutkan.........
Telinga  Normal  Abnormal, sebutkan.........
Leher  Normal
Pemeriksaan Jantung dan Paru
 Normal  Sesak  Asimetris  Wheezing
 Batuk  Pigeon Chest  Barrel chest  Bradicardi
 Funnel chest  CRT > 3 detik  Edema
Catatan :
Pemeriksaan Gastrointestinal
 Normal  Muntah  Mual  Kembung  Anoreksia
 Diare  Konstipasi  Distensi  Bising usus  Hiperperistaltik
 Segar  Layu  Perdarahan  Bau  Tidak bau
Catatan :
Pemeriksaan status nutrisi
Regurgitasi  Ya  Tidak
Reflek menghisap  Baik  Kurang
Reflek menelan  Baik  Kurang
Catatan :
Pemeriksaan Genitourinaria dan Ginekologi
Genetalia  Normal  Kelainan ..............
Anus Ada  Tidak ada
Meconium  Sudah Belum
BAK  Spontan  Tidak spontan
BAB  Normal  Cair  lendir  Frekuensi ...........
Catatan :
Pemeriksaan Neurologi
Tangisan  Kuat  Lemah  Tidk ada  Melengking
Gerakan  Aktif  Lemah  Tidak ada
Catatan
Pemeriksaan Muskulosekeletal dan integumen
Turgor  Baik  Turun
Warna kulit  Kemerahan  Pucat  Sianosis  Ikterik
Akral  Hangat  Dingin
Pengkajian Nyeri NIPS ( Neonatal Infant Paint Score )
Asesmen nyeri
Ekspresi wajah
 0 - otot rileks Wajah tenang, ekspresi netral
 1 - meringis Otot wajah tegang, alis berkerut ( ekspresi wajah negatif)
Tangisan
 0 - tidak menangis Tenang tidak menangis
 1- merengek Mengerang lemah intermiten
 2- menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus
( catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi
Pola nafas
 0- rileks Bernafas biasa
 1- perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Tungkai
 0- rileks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
 1- fleksi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
 0- tidur/bangun Tenang tidur lelap/bangun
 1- gelisah Sadar/ gelisah
Jumlah skor :
Interpretasi

Skor 0 : Tidak perlu interval

Skor 1- 3 : Intervensi non farmakologis
Skor 4 -5 : Terapi analgetik non- opioid
Skor 6 -7 : Terapi opioid
Diagnosa keperawatan :
 Bersihan janin nafas tidak efektif ICD  Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif ICD
 Pola janin nafas tidak efektif ICD  Kesiapan dalam peningkatan kebutuhan nutrisi ICD
 Gangguan pertukaran gas ICD  Menyusui tidak efektif ICD
 Thermoregulasi tidak efektif ICD  Nyeri ICD
 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan  Risiko Infeksi ICD
tubuh ICD
 Ketidakefektifan pola minum ICD  Risiko Aspirasi ICD
 Ikterus Neonatorum ICD  Risiko kerusakan integritas kulit ICD
 Kurang volume cairan ICD  ............................................................................ ICD
 Menyusui tidak efektif ICD  ........................................................................... ICD
Rencana intervensi
 ....................................................................................  .............................................................................
 ....................................................................................  .............................................................................
 ....................................................................................  .............................................................................
 ....................................................................................  .............................................................................
 ....................................................................................  .............................................................................
B Gresik, ..............................Jam ............
Pasien/ Keluarga Bidan/Perawat

(.......................................) (.........................................)