PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

PUSKESMAS OEKABITI
Jln. Jurusan Buraen Kelurahan Nonbes Kecamatan Amarasi
Kode Pos 85367
E-mail : oekabitipuskesmas2021@gmail.com
Hotline service : 087740781243
RM 3.E
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
NEONATUS

NAMA PASIEN :…………………………………….. TGL LAHIR :……………………………………..

NO.RM :………...…………………………… UMUR : ………………………………….L/P
ALAMAT :……………………………………… Ruangan : ……………………………………..

Catatan *) coret yang tidak perlu & Beri tanda (√) pada □ pilihan
Pengkajian awal (diisi Perawat)
Hari/Tgl Masuk : ………...........................Jam Pengkajian : ……….. WITA
Sumber data : □ Orangtua □ Keluarga □ Lainnya : …………
Alasan Datang : □ Penyakit □ Trauma
Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan ………………………….
Diagnosis rujukan : ………………………………………………………………
Status Biopsiko sosiospritual & Ekonomi
Anak ke : ………………………..
Warga Negara : □ WNI □ WNA dari : ………………………….
Tinggal bersama : □ Orangtua □ Keluarga □ lainnya : ……………..
Nama : …………………………No tlp:………………………………
Agama : □ Katolik □ Kristen □ Islam □ Hindu □ Budha
Nilai Kepercayaan : .............................................................................

Mengalami kekerasan fisik :□ Tidak ada □ Ada;

Dicederai oleh lain :□ Pernah □ Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :□ Tidak ada □ Ada, jelaskan : ………………………
Gangguan tidur :□ Tidak ada □ Ada, jelaskan : ...................................
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : □ Tidak ada □ Ada
Penerimaan kondisi saat ini :□ Menerima □ Tidak menerima
Dukungan sosial dari :□ Orangtua □ Keluarga □ Lainnya : …………………

Kebutuhan Edukasi
Edukasi diberikan kepada : □ Keluarga (hubungan dengan pasien ……………………….)
Kebutuhan edukasi : □ Proses penyakit □ Pengobatan/tindakan
□ Terapi/obat/nutrisi
□ Support/psikologi
□ Lain-lain, jelaskan ………………………
Status Nutrisi
Jenis Minum : □ ASI ; □ ASI donor ; □ Sufor
Volume : ……… cc
Frekuensi : ……… x/hari
Muntah : □ Tidak ; □ Ya

Status Fungsional: □ Ketergantungan total

Pengkajian keperawatan
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

1
Keadaan Bayi Saat Lahir:
Kondisi saat lahir: □ Hidup □ Mati
□ Tunggal □ Gemelli
□ laki-laki □ Perempuan
□ langsung nangis □ lambat nangis
Tali pusat: Keadaan tali pusat: □ Segar □ Layu
Panjang tali pusat:……….cm
Kelainan:………

Resusitasi:
 Pembersihan jalan napas
 Perangsangan
 VTP
 Pemberian O2
Apgar Score:……/……..(menit pertama/menit kelima)
Tanda 0 1 2
Frekuensi Jantung  0 tidak ada  0 <100  0 > 100
Usaha Bernapas  0 tidak ada  0 lambat  0 menangis kuat
Lemas Otot  0 lumpuh  0 ekstrimitas sedikit flexi  0 gerakan sedikit
Refleks  0 tidak bereaksi  0 gerakan sedikit tumbuh  0 reaksi melawan
Warna Kulit  0 biru/pucat  0 tangan kemerahan/ kaki  0 kemerahan
biru
Down Score:

Total skor:
Interpretasi hasil skor:

Riwayat Intranatal :
Diagnosa Ibu :…………………………
Tgl Lahir : ……………… ; Pukul:…………. WITA ;
Anak langsung menangis : □ Ya □ Tidak
Cara bersalin :□ Spontan belakang kepala ; □ Spontan bracht
□ Lovset mauriceau
□ Vacum □ Forcep
□ SC ( a/i : …………………… ) ,
□ Bila lahir spontan, air ketuban : □ Jernih □ Kehijauan
Ditolong oleh: □ Dokter □ Bidan □ lainnya: ………………..
□ BBL………gr □ PB………..cm
Riwayat Prenatal :
Umur Hamil Penolong Anak Keadaan Anak Sekarang

No Tahun Jenis JK Keterangan/

Partus Abortus Prematur Aterm Partus Nakes Non Nakes ♂ ♀ BBI Hidup Meninggal Komposisi

Normal Cacat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2
Hyperemesis Toksomia Eklamsi Perdarahan Post Partum
Operasi : Tidak Ya ,
Macam Operasi……………………………………………………
Tahun dan tempat operasi:…………………………………………………………….
Penyakit ibu dan pengobatannya
Sebelum hamil ini :……………………………………………………………………….
Selama hamil ini :………………………………………………………………………..
Trimestrer I Trimester II Trimester III

Jumlah konsultasi KIA

Obat – obat yang diterima
Sinar x bahan radioaktif
Diet
Lain – lain

Golongan Darah Ibu :………………………………………………

Pemeriksaan serologi………………………..

Pengkajian Keperawatan Primer

1. Keadaan umum :
Gerak : ……………….Tangis :……………..Warna kulit :…………
HR : …..x/mnt Suhu : …….. ºc Refleks hisap : ……………..
RR : ……………x/mnt Saturasi O2 : ……………%
Capilary refill : □ ˂ 2” □ ˃ 2”
2. Ukuran antropometri :
BB : ………. gram PB : ………. cm LK : ………. cm LD : ……. Cm LP : ……… Cm

Asesmen nyeri :□ Tidak ; □ Ya ( lakukan kajian nyeri )

SKALA NYERI NEONATUS (NIPS)

No Kategori Skor
1. Ekspresi Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Wajah
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2. Tangisan Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1
Terus-menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note : menangis dalam dapat dimaksudkan dalam skor ini, jika bayi terintubasi
dengan dasar penilaiannya pergerakan mulut dan wajah
3. Pola Napas Rileks, napas regular 0
Pola napas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan 1
napas
4. Tangan Rileks, otot tangan tidak kaku 0
Kadang fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan 1
fleksi/ekstensi yang kaku
5. Kaki Rileks, otot tidak kaku, kadang bergerak tidak beraturan 0
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan 1
fleksi/ekstensi yang kaku
6. Kesadaran Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
NILAI TOTAL SKOR 1-7
Catatan : 1. Skor > 3 mengindikasikan bayi mengalami nyeri
2. Observasi dilakukan setiap shift pada pengukuran tanda vital, pasien pertama kali
dirawat dan pasien dengan pasca tindakan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kepala : □ Cephal hematoma □ Caput succedanium □ Lainnya :…………
UUB : □ Datar □ Cembung □ Cekung □ Lainnya :…………..
Mata : □ Normal □ Lainnya :………
THT : □ Normal □ Sekret □ Lainnya :…………..
Mulut : □ Normal □ Lainnya……………

3
 Hidung: □ Normal □ Lainnya……………
Telinga: □ Normal □ Lainnya……………
Abdomen : □ Normal □ Lainnya :…………....
Tali pusat : □ Segar □ Layu □ Lainnya…………..
Punggung : □ Normal □ Spina bifida □ Gibus □ Lainnya :…………....
Genetalia : □ ♂ Kelainan : …………………… □ Hemaprodit
□ ♀ Kelainan :…………………… □ Lainnya………………
Anus :□ Ada □ Tidak ada
Ekstremitas : □ Simetris □ Asimetris □ Refleks morro +/- □ Lainnya……
Kulit : □ Sianosis □ Lainnya :………………………..

Pengkajian Status Imunisasi Awal

HB0 : Tanggal: ......... Jam:………... No.Batch:…………
HBIg : Tanggal: ......... Jam:………... No.Batch:…………

Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu Cap Kaki Kiri Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

(Bayi dari luar juga harus dilakukan Cap kaki)

Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………………)