PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN No. RM : RM 05

Nama Lengkap :
PUSKESMAS ARJASA Tanggal Lahir : L/P
JL.Raya Arjasa Telp. (0327) 311118
Alamat :
ARJASA

ASSESMEN KEPERAWATAN
Diisi Oleh Perawat
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………….....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit
Dahulu : ..........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..............
Obat-obatan dirumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir dikonsumsi)
Nama Obat Dosis dan Frekuensi Kapan Terakhir kali diberikan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Kenyamanan
Nyeri : 0 Tidak nyeri 2 Sedikit nyeri 4 Cukup nyeri 6 Lumayan nyeri 8 Sangat nyeri 10 Amat nyeri
Kwalitas : □ Terbakar □ Tajam □ Tumpul □ Tertekan □ Lain2 : ……………………………..
Waktu : □ Hilang timbul □ Terus menerus Lama : …………………………..
Skala :□0 □2 □4 □6 □8 □ 10
Lokasi : ………………………………………………………
Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas : □ Bedrest □ Ambulasi ditempat tidur □ Ambulasi dijalan
Ambulasi Jalan : □ Tidak ada kesulitan □ penurunan kekuatan otot □ Sering jatuh
Tidur menggunakan : □ 1 Bantal □ 2 Bantal □ >2 Bantal
Proteksi
Status Mental : □ Orientasi Baik □ Disorientasi □ Gelisah □ Tidak merespon
Resiko Jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi
Nutrisi
Tinggi Badan : ……….cm Berat Badan : ……….Kg Lingkar lengan kiri : ……….cm Linkar pinggang :………cm
Status Gizi : □ Kurang □ Normal □ Over Weight □ Obesitas
Nafsu Makan : □ Menurun □ Baik □ Meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan : □ Mual □ Muntah □ Anoreksi □ Dispagia □Lain:…..
Eliminasi
BAB : □ Normal □ Konstipasi/obstipasi □ Diare □ Colostomi □ Iliostomi
BAK : □ Normal □ Retensi □ Hematuri □ Disuri □ Inkontinensia □ Lain………
Respon Emosi
□ Takut □ Tegang □ Sedih □ Menangis □ Senang □ Gelisah
Respon Kognisi
Pasien/Keluarga menginginkan informasi : □ Penyakit □Pengobatan □ Perawatan □ Diit □ Biaya □ Lain2………..
Sistem Sosio Spiritual
Ketaatan menjalankan ibadah : □ Rutin □ Kadang-kadang
Tinggal Serumah Dengan : □ Suami/Istri □ Anak □ Lain2…………………..
Kondisi Rumah : □ Lantai 1 □ Lantai 2 □ Lain2………………….
2
Luas Rumah : …………………………………m
Nilai - nilai kepercayaan pasien : 1…………………………………………………………………………………………………………………………
 2…………………………………………………………………………………………………………………………
ASSESMEN KEPERAWATAN
Diisi oleh perawat
Data Khusus / Fokus
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah/Diagnosa Keperawatan
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Intervensi (Tanggal/Jam……………)
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Implementasi (Tanggal/Jam……………)
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Evaluasi (Tanggal/Jam……………)
D (Data)
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
A (Action)
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
R (Respon)
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Arjasa, Tgl……………………………Jam……………
Perawat,
(……………………………………..)
TTD dan Nama Terang