Nama:TN.

R
FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN No RM :
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Tgl Lahir : 30 Tahun

ASESMEN GAWAT DARURAT

MULAI PENANGANAN

Tanggal : 26 November 2020 Pukul : 13.30 Wib

INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical Management Defibrilasi VTP NGT Kateter Urin  Tidak ada
RJP Incubasi Decompresi Jarum/WSD Infus Obat

SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI
 Paten  Spontan Tidak Spontan Nadi
Obstruksi Partial Reguler Irreguler Reguler Irreguler
Stridor Gurgling Kuat Lemah
Gerakan Dada
Snoring Wheezing
 Simetris Asimetris Kulit / Mukosa
Obstruksi Total  Normal Pucat
Jejas dinding dada: kanan/kiri*
Jaundice Cyanosis
Tipe Pernapasan Akral
 Normal Hiperventilasi
Hangat Dingin
Hipoventilasi Bradipneu
Kering Basah
Takipneu Cheyne Stokes
Retraktif Cupping Hidung CRT
< 2 detik > 2 detik

DISABILITAS EKSPOSUR
GCS E4V5M6 Deformitas Tenderness
Pupil Isokor Anisokor Ekskoriasis Swelling
Diameter : ................................................ Abrasi Laserasi
Reflek Cahaya : ................................................
Penetrasi Tidak tampak jejas
Meningeal Signs : ................................................
Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada

SURVEI SEKUNDER
KEADAAN UMUM :
KEPALA LEHER :
Konjungtiva Pucat Pink
Sklera Ikterik Tidak Ikterik
Mukosa Kering Basah
Bibir Sianosis  Tidak Sianosis

LEHER :
Deviasi Trakea Kanan Kiri Tidak Ada
JVP Meningkat Tidak
THORAX : .............................................
Jantung : .............................................
Paru : .............................................
ABDOMEN & PELVIS : .............................................
Punggung & Pinggang : .............................................
Ekstremitas : .............................................
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium CT-Scan
X-Ray USG
EKG Lainnya

Anamnesa
Identitas : Bpk R 30 th gamping
Keluhan Utama : Diare 8x/hari, sejak 2 minggu, konsentrasi cair, warna kuning lender (-)
Keluhan penyerta : Mual muntah 5x sejak tadi malam cair, sakit gigi sudah diobati dengan amoxicillin dan asamafenamat
RPS : (-)
RPD : (-)
RPK : (-)

Diagnosis Kerja

Gastroenteritis dengan dehidrasi dan gastritis

TATA LAKSANA
- Rawat Inap
- Rehidrasi Cairan
-

Pendamping  Dokter Perawat

Indikasi Rawat Tidak  Ya, Alasan....dehidrasi.........
Tindak Lanjut Pulang  Rawat Inap Pulang atas permintaan sendiri Rujuk Meninggal
Kontrol Poli

Kondisi Pulangrawat :

Dokter
Tanggal :
26-11-2020

Pukul : (....dr Moch Albinarta Y...)

13.30 Tanda tangan dan Nama Lengkap
SURAT PENGANTAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth.
Dokter Gigi Umy

Di Poli gigi

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Kami kirimkan / rujukan pasien :

Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun
Alamat : Gamping
Diagnosis : Gastroenteritis dengan gastritis

Tindakan/ terapi yang telah diberikan :

Resusitasi cairan
Parasetamol 500 mg tiap 6-8 jam

Terimakasih atas kerjasama yang diberikan dan mohon informasi

keadaan selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

26 November 2020
Yogyakarta, .......................................
Dokter,

( dr Moch Albinarta Y )
 FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Tanggal Perkembangan Pasien Nama & TTD Verifikasi

Hasil Anamnesis, Pemeriksaan fisik/penunjang, peserta didik pembimbing
Jam
Analisa dan Tindak Lanjut (SOAP)
Hari 1 S
26/11/ Diare 8x sejak 2 minggu yang lalu konsistensi cair
2020 seperti pipis, lender (-), darah (-) belum diobati
Muntah 5x, cair
Nyeri perut, lemes, sakit gigi, suhu tubuh hangat,
sedikit pusing. (amox, asmef)

Gg penglihatan (-)
Gg pendengaran (-)
Nyeri dada (-)
Berdebar debar (-)
Alergi (-)
Rokok, alcohol (-)
RPD : DM(-), HT (-), keluhan serupa (-)
RPK : DM(-), HT (-), keluhan serupa (-) dr albin
RPsos : Rokok (-), alcohol (-)

O
Px fisik : Td : 100/60 mmhg, rr: 20x/menit, nadi :
100x/menit, suhu : 37,2oC
A
Dx : Gastroenteritis dengan dehidrasi

P
Tx : Terapi cairan, obat
Rencana px penunjang : Px Lab darah
Hari 2 S
Diare 1x pagi hari
Muntah (-)
Nyeri gigi, skala nyeri 5

O
TTV :
TD 120/70, n : 85x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 36oC,
hipovolemi

A
Dx : Gastroenteritis dengan dehidrasi

P
Tx : terapi cairan lanjut RL 20 tpm, PCT 500mg/ dr albin
6-8 jam, pantau urin output
Nyeri gigi→ Rujuk dokter gigi