CATATAN MEDIK BAGIAN BEDAH TRAUMA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIPA

TAHUN 2023

IDENTITAS PASIEN
NAMA RUMAH SAKIT RSUD JPW SORONG
TGL LAHIR/UMUR NO. MED. REC
PEKERJAAN RUANGAN IGD/BANGSAL (.........................)
ALAMAT PEMBAYARAN
TANGGAL MRS

PRIMARY SURVEY
Tanggal, jam
Tanggal dan Jam
pemeriksaan
Kejadian

Tempat kejadian
 Tumpul  Tenggelam
 Tajam  Gigitan Binatang
 KLL  Olahraga
Jenis Trauma  Jatuh >2m/2m  Penganiayaan
 Thermal Injury (Thermal burns,  Perkelahian
electrical burns, inhalational burns)  Lain – Lain (sebutkan) : ..................................
 Adekuat  Talking patient
Airway maintenance  Ngorok  Gurgling
with restriction of  Retraksi  Benda asing
cervical spine motion  Kontrol servikal
 Frekuensi/laju napas: .......... x/menit  Gerakan pernapasan abnormal: Paradoxal /
 Sucking wound Kussmaul / Cheyne-stokes
Breathing and  Pelebaran Vena Jugularis  Deformitas / Jejas
Ventilation  Pengembangan paru: simetris /  Letak trakea:
asimetris  Suara napas vesikular: ....../......
 Oksigenasi adekuat
 Akral: hangat / dingin  Nadi: ............... x/menit
 Sianosis • Kualitas Nadi:
Circulation with  Tekanan Darah: ................... mmHg
hemorrhage control • Regularitas Nadi:
• Volume/isi:
 A (Alert response)  Pupil: isokor/anisokor
 V (Verbal Response) • Refeks cahaya langsung: ...../.....
Disability  P (Pain Response) • Refleks cahaya tidak langsung: ...../.....
(Neurologic Evaluation)  U (Unresponse)  Lain - lain: .......
(centang salah satu)  Penggunaan alkohol atau Dalam Pengaruh Obat

 Terdapat bukti pakaian penderita  Infus hangat

Exposure and  Suhu badan:.......oC  Eksplorasi
Environmental Control  Tanda - tanda hipotermia  Pakai selimut hangat

STATUS TRAUMA
TANDA TANDA RINGAN SEDANG BERAT
DEWASA
SISTEM SIRKULASI NORMAL HIPOTENSI TAK TERUKUR
TENSI > 110 mm Hg 70- 110 mmHg < 70 mmHg
NADI Normal Takikardi Tak teraba
< 120 x / menit 120 – 140 x / menit > 180 x / menit
SISTEM PERNAPASAN NORMAL TAKIPNUE HIPERPNEU
FREKUENSI 20 – 30 X / menit 30 – 36 x / menit > 36 x / menit
SISTEM UROLOGI NORMAL OLIGURIA ANURIA
PRODUKSI URIN 30 – 50 cc / jam 10 – 30 cc / jam < 10 cc jam
SISTEM SARAF PUSAT NORMAL GELISAH TAK SADAR
KESADARAN Compesmentis Disorientasi Koma
Iritabel Gelisah Apati
Bibir kering Demam Hiperpireksia
BAYI / ANAK-ANAK
Turgor kulit < Ubun-ubun cekung Hipotonia
Rasa haus Mata cowong Kejang
% KEHILANGAN DARAH < 10 % 10 – 0 % > 30 %

DEHIDRASI 4–5% 8 – 10 % 12 – 15 %
 TRAUMA

INITIAL ASSESMENT
INITIAL MANAGEMENT
 Vena Seksi  NGT
 Oxygen :  Peritoneal Lavage
 Intubasi / Mech, Resp  Thorakosintesis
 RKP / Tracheostomi  Perikardiosintesis
 Radiologi  Joderen / Druck verband
 Debridement / W. Toilet  Dressing
 Splinting / Traksi:  Observasi
 Grafting / Flapping  Lain - lain ..............
 Pemasangan kateter urin

SIKAP: RE-ASSESMENT:

SECONDARY SURVEY
Keluhan Utama

Mechanism of Injury /
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat psikososial

Riwayat pengobatan

Riwayat operasi
sebelumnya (jenis operasi,
waktu, komplikasi)

AMPLE • Alergi:
• Medikasi:
• Past Illness:
• Last meal:
• Exposure:
 TRAUMA

Anamnesis per sistem • CNS:

• CVS:
• Respiratory system:
• GIT:
• GUT:
• Musculoskeletal:
• Integumen:

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM MASUK RUMAH SAKIT
Penampilan  Baik  Cukup  Lemah  Buruk
Keadaan Sakit  Ringan  Sedang  Berat  Sangat berat
Kesadaran/GCS E... M... V.... Total = .....
Tanda vital • Tekanan darah:.........mmHg
• Nadi:.........x/menit
• RR:...........x/menit
• Suhu:.......oC
• Saturasi oksigen:.........% (Room Air)

HEAD TO TOE EXAMINATION

Kepala  Fraktur cranial:
 Mata (Visus, ukuran pupil, perdarahan konjungtiva, trauma tembus)
Temuan:

Struktur  Palpasi struktur tulang Temuan:

Maxillofasialis  Penilaian adanya sumbatan
 Pemeriksaan intraoral
 Pemeriksaan jaringan lunak

(Le Fort examination)

Servikal dan  Inspeksi struktur servikal dan perdarahan
leher  Palpasi tekanan pada tulang belakang, emfisema subkutis, deviasi trakea, fraktur laringeal
 Palpasi arteri karotis dan auskultasi bruit

Temuan:
 TRAUMA

Thorax  Pemeriksaan visual anterior dan posterior (contusio, hematoma)

 Palpasi dada, klavikula, iga, dan sternum
 Perkusi
 Auskultasi

Cedera yang membahayakan nyawa: Cedera yang berpotensi membahayakan nyawa:

 Obstruksi jalan napas  Simple pneumothorax
 Cedera trakeobronkial  Hemothorax
 Tension pneumothorax  Flail chest contusio paru
 Open pneumothorax  Trauma tumpul kardiak
 Massive hemothorax  Disrupsi/robekan traumatik aorta
 Cardiac tamponade  Trauma traumatik diafragma
 Ruptur esofagus
Temuan lain Temuan:
 Emfisema subkutis
 Trauma tumbukan pada dada
 Fraktur iga, sternum, scapula

Abdomen dan Pemeriksaan Abdomen

Pelvis (dengan  Inspeksi abdomen anterior dan posterior
perineum,  Auscultation
rectum dan  Percussion
vagina)  Palpation
Pemeriksaan Pelvis
 Instabilitas cincin pelvis
 Gambaran ruptur uretra (hematoma skrotal atau darah pada meatur uretral)
 Diskrepansi panjang tungkai
 Deformitas (rotasi) pada tungkai tanpa tanda pasti fraktur
Pemeriksaan uretra, perineal, rektal, vaginal, dan gluteal:
 Adanya darah pada meatus uretra
 Ekimosis atau hematom pada skrotum dan perineum
 Pemeriksaan rektal untuk menilai tonus sfingter
Temuan:

Sistem
Musculoskeletal

(Gambarkan temuan pada pasien)

Status lokalis et regio............................
 Look:
 Feel:
 Movement:
 TRAUMA

Cedera yang berpotensi membahayakan nyawa: Cedera yang membahayakan ekstremitas:

 Perdarahan arteri mayor dan trauma  Fraktur terbuka dan cedera sendi terbuka
amputasi  Cedera vaskular
 Fraktur femur bilateral  Cedera neurologis akibat fraktur/dislokasi
 Sindrome crush
Cedera ekstremitas lainnya: Temuan:
 Contusio dan laserasi
 Cedera sendi dan ligamen
 Fractures

Neurological Cedera Kepala

system  E.....M.....V.... Total = .... (Cedera Kepala Traumatik, Ringan 13 - 15; Sedang 9 - 12; Berat 3 -8)
 Fraktur Kranial
 Cranium
 Basis cranii: periorbital ecchymosis (raccoon eyes), retroauricular ecchymosis (battle's
sign), kebocoran CSF dari hidung (rhinorrhea) atau telinga (otorrhea), facial paralysis
dan penurunan pendengaran (disfungsi n. VII and VIII)
 Lesi intrakranial
 Cedera kepala difus
 Cedera kepala fokal
 Epidural hematomas
 Subdural hematomas
 Contusions and Intracerebral hematomas
Spine and spinal cord trauma
 Neurologic shock / spinal shock
 Level of injury = ........
 Dermatome and myotome evaluations

PX : PEMERIKSAAN :
P : Phisis B : pembedahan L : Laboratorium
E : Eksplorasi Luka A : Atopsi EKG
R : Radiologi / Scanning ESG : Endoscopi USG
Si : SIGN

EXPERTISE PEMERIKSAAN PENUNJANG DI ATAS:

KONSULTASI JAWABAN KONSUL

PINDAH DI RUANGAN : OK / RR / INTENSIF / HCU / RUANG RAWAT BIASA : ASTER, TULIP, ANYELIR,
SAKURA, PERINA (lingkari salah satu)
ALASAN:
INSTRUKSI SELANJUTNYA:
 TRAUMA

TIBA DI RUANGAN OK :
Rencana tindakan
Daftar Kelengkapan  Surat ijin operasi
Bedah  Informed consent
 Puasa
 Data laboratorium (DR, GDS, PT/APTT, HIV, HBsAg), pemeriksaan tanggal.........
jam....... WIT
• Hb:....g/dL
• HT:.....%
• Leukosit:
• Hitung jenis : shift to the left/right/normal
• Trombosit:
• GDS:
• PT/APTT:
• HbsAg:
• HIV:
• Ureum/Creatinin:..../.....
• SGOT/SGPT:...../.....
• Pemeriksaan lainnya:
 Data radiologi
• Foto thorax (AP/PA/AP tegak) =
• USG Abdomen =
• CT-Scan kepala (kontras/non-kontras) =
• X-ray muskuloskeletal =
• Pemeriksaan lainnya:
Kesadaran (pre-operasi) E.....M.....V..... Total =
Tanda vital (pre-operasi) Tekanan darah =
Nadi =
RR=
Suhu =
Saturasi oksigen =
Apakah ditemukan Sianosis: Syok: Dehidrasi: Anemis: Ikterus:
tanda berikut
Data pulmonologi: Batuk/pilek : Rhonki:
Sesak: Wheezing:
Temuan data pulmonologi lainnya:

Data kardiologi  Umur>70 tahun

 Suara gallop/murmur
 Riwayat MCI/CHF
 EKG: pemeriksaan tanggal......jam......, interpretasi .......
Data urologis  Diuresis:......
 Urin output per 24 jam:.....
Persiapan  Persiapan daerah operasi (marking)
 Persiapan alat atau obat operasi
 Persiapan obat atau instruksi anestesi
 Obat khusus pra-bedah

Tanda tangan
Dokter muda DPJP/Dosen Pembimbing Klinik

(..................................................) (......................................................)
 TRAUMA

UPF BEDAH RSUD JPW SORONG

LAPORAN Nama :.......................................................... .NO. RM :   

OPERASI Ruang
Umur :...................................

Ruang Operasi : IBS / IRDB Kamar :

CITO / Terencana : Tanggal :
Pembedah : Asisten I : Perawat Instrumen :

Asisten II : Perawat Anestesi :

Ahli Anestesi : Jenis Anestesi : Obat anestesi :

Diagnosa Pra-bedah: Indikasi Operasi :

Diagnosa Pasca –bedah Jenis Operasi :

Disinfeksi kulit dengan: Jaringan yang dieksisi

Dikirim ke PA Ya  Tidak 
Jam operasi dimulai : Jenis bahan yang dikirim ke laboratorium
Jam operasi selesai : untuk Pemeriksaan :
Lama Operasi :
Macam sayatan ( bila perlu digambar ) Posisi penderita ( bila perlu gambar )

LAPORAN OPERASI:

PEMBUAT LAPORAN PEMBEDAH

(………………………………..) (dr.……………………………...)
 TRAUMA

OBSERVASI POST OPERASI( MAXIMUM 1 X 24 JAM )

TANGGAL : NAMA : UMUR :
J A M

240
40
220
39
200
38
180
37
160
36
140
35
120
34
100
40
80
30
60
20
40
10
0

JAM

GCS

URIN

NGT

OKSIGEN

DARAH

CAIRAN

TINDAKAN
KHUSUS

KETERANGA
N

INSTRUKSI POST OPERASI

 TRAUMA

KELUAR RUMAH SAKIT

Tanggal/Jam
ICD-10
Diagnosa akhir
Keadaan saat keluar RS  Sembuh, kontrol rawat jalan
 Pindah RS lain
 Rujuk
 Meninggal, penyebab kematian:

Instruksi saat keluar

Keadaan umum waktu keluar rumah sakit (Skala WHO) :

0. : Mampu melakukan aktifitas sehari –hari secara normal tanpa halangan.
1. : Keterbatasan secara fisik, tetapi mampu ambulatoir / bekerja ringan.
2. : Ambulatoir, mampu memelihara diri sendiri tetapi tak mampu berkerja active lebih dari 50 % dari waktu
bangunnya.
3. : mampu memelihara diri sendiri lebih dari 50 % dari waktu bangunnya, tetapi sisanya di tempat tidur /
kursi roda.
4. : Tidak mampu memelihara diri sendiri, seluruh waktunya dihabiskan ditempat tidur / kursi roda.

Resume (saat
perawatan)
Saran
Keterangan
 TRAUMA

FOLLOW UP PASIEN
Hari/tanggal, Tanda
Hasil pemeriksaan (SOA) Terapi/Tindakan
jam tangan
TRAUMA