ASESMEN AWAL DAN RENCANA NRM

Nama
:
:
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir
Alamat
:
:
GAWAT DARURAT

TANGGAL : JAM : TRIASE

PENANGANAN PREHOSPITAL Merah Hijau
 Neck Collar  Bidai  Oksigen  Infus  RJP  Lainnya: Kuning DOA

 Bebas  Stridor  Batuk

A  Sputum
 Snoring
 Gurgling
 Mengi
 Napas spontan  Dispnea  Takipnea
B
PENGKAJIAN PRIMER

 Sulit bicara  Ortopnea  Bradipnea

 Napas cuping hidung  Penggunaan otot bantu napas  Henti napas
 Akral hangat  Bradikardia  Pucat
 Akral dingin  Takikardia  Sianosis
C  Nadi teraba kuat
 Nadi teraba lemah
 CRT < 2 detik
 CRT > 2 detik
 Nyeri dada
 Diaforesis
 Frekuensi nadi normal  Palpitasi
 Compos mentis  Delirium  Stupor
 Apatis  Somnolen  Koma
 Kejang  Gelisah
 Pusing  Hemiparesis
EYE VERBAL MOTORIK
D  4 – Buka spontan  5 – Orientasi baik  6 – Patuhi perintah
SKOR GCS

 3 – Buka diperintah  4 – Bingung  5 – Lokalisasi nyeri

 2 – Buka dengan nyeri  3 – Kata-kata kacau  4 – Fleksi normal terhadap nyeri
 1 – Tidak ada respons  2 – Bersuara tanpa arti  3 – Fleksi abnormal
 1 – Tidak ada respons  2 – Ekstensi abnormal
TOTAL:  1 – Tidak ada respons

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

Pasien datang sudah tidak sadar diri dan terdapat luka bekas goresan
PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat kesehatan
RIWAYAT

Diabetes Melitus

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

 Tidak tahu  Ada :
 Tidak ada Respons alergi :
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
 Hipertensi  Penyakit jantung  Merokok  Lainnya: tidak ada
 DM  Asma  Alkohol
Frek. Napas SpO2 Frek. Nadi Tekanan Darah Suhu  Tidak Berisiko
RISIKO
JATUH
NYERI TTV

 Risiko Rendah
10 x / menit
 Risiko Tinggi
 Tidak nyeri 0  Akut
 Nyeri ringan 1 – 3  Kronik
 Nyeri sedang 4–6
 Nyeri Berat 7 – 10

 Tidak ada masalah  Sulit konsentrasi  Merasa bersalah  Mencederai orang lain
SOSIAL
PSIKO-

 Cemas  Tegang  Merasa putus asa  Lainnya: tidak

 Panik  Takut  Perilaku agresif respon
 Marah  Merasa sedih  Mencederai diri
 Ya Tdk Ya Tdk

KEPALA
  Deformitas   Bengkak
  Luka   Hematoma
  Nyeri tekan   Pupil anisokor
Ya Tdk Ya Tdk
LEHER
  Deformitas   Bengkak
  Luka   Distensi vena jugularis
PENGKAJIAN SEKUNDER

  Nyeri tekan   Deviasi trakhea

HEAD TO TOE

Ya Tdk Ya Tdk
  Deformitas   Wheezing
THORAKS

  Luka   Ronkhi
  Nyeri tekan   S3 / S4
  Bengkak   Murmur
  Ekspansi asimetris
Ya Tdk Ya Tdk
ABDOMEN

  Deformitas   Distensi abdomen

  Luka   Nyeri/kram abdomen
  Nyeri tekan   Hepatomegali
  Anasarka
Ya Tdk Ya Tdk Lainnya:
EKSTREMITA

  Deformitas   Hematoma
  Luka   Perdarahan
S

  Nyeri tekan   Kelemahan otot

  Bengkak   Keterbatasan gerak

Hb : Na : pH :

EKG
PENUNJANG

Ht : K : BE :
LAB.

Leu : Cl : PCO2 :
Tr : Ur : PO2 :

RAD.
GDS : Cr : HCO3 :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif  Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif  Penurunan Kapasitas Adaptif
(D.0001) (D.0013) Intrakranial (D.0066)
 Risiko Aspirasi (D.0006)  Diare (D.0020)  Gangguan Integritas
 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)  Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) Kulit/Jaringan (D.0129)
 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)  Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)  Nyeri Akut (D.0077)
 Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)  Risiko Syok (D.0039)  Nyeri Kronik (D.0078)
 Penurunan Curah Jantung (D.0008)  Hipovolemia (D.0023)  Risiko Infeksi (D.0142)
 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)  Hipervolemia (D.0022)  Lainnya: Gangguan perfusi
 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan  Risiko Hipovolemia (D.0034) jaringan cerebral
(D.0010)  Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
 Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)  Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
 Risiko Perdarahan (D.0012) (D.0027)
 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
(D.0014)

LUARAN (SASARAN/OUTCOME) KEPERAWATAN


 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
 Pencegahan Aspirasi (I.01018)
 Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Manajemen Asam-Basa (I.02036)
 Manajemen Hipovolemia (I.03116)
 Manajemen Hipervolemia (I.03114)
 Pencegahan Syok (I.02068)
 Manajemen Syok (I.02048)
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Perawatan Jantung Akut (I.02076)
 Perawatan Jantung (I.02075)
 Pencegahan Perdarahan (I.02067)
 Manajemen Diare (I.03101)
 Manajemen Cairan (I.03098)
 Manajemen Elektrolit (I.03102)
 Resusitasi Jantung Paru (I.02083)
 Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
 Manajemen Hipoglikemia (I.03116)
 Pemantauan Tekanan
Intrakranial (I.06198)
 Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (I.06194
 Perawatan Luka (I.14564)
 Manajemen Nyeri (I.08238)
 Pencegahan Infeksi (I.14539)
 Lainnya:

Nama Ners Paraf Tanggal :

Jam :

Diagnosis Perencanaan Keperawatan

Keperawatan
Bersihan jalan napas b.d
benda asing jalan napas
(darah)
Gangguan perfusi jaringan
cerebral b.d perdarahan dan
edema cerebral
Luaran dan Kriteria Hasil
 Status Pernafasan : jalan
napas paten
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, pasien menunjukan
bersihan jalan napas
dibuktikan dengan kriteria
hasil :
- Frekuensi pernapasan
dalam rentang
16-24x/menit
- Irama pernapasan
vesikuler
- Tidak ada otot bantu napas
- Saturasi > 95%
Intervensi Keperawatan
 Monitor suara paru tiap 8 jam dan observasi
adanya roncki/penumpukan skret/ darah
 Berikan posisi semi atau elevasi kepala 30
derajat dan kepala miring 1 sisi bergantian
 Pertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari,
melalui asupan parenteral yang diberikan.
 Monitor dan melakukan karakterisitik sekret,
warna, jumlah, dan konsistensinya bila terdapat
skret yang keluar melalui hidung/mulut.
Kolaborasi :
 Berikan obat Antibiotik: (Cefriaxon 2 x 2 g (tiap
12 jam) IV)
Mandiri :
 Monitor/obs tanda vital tiap 4 jam dan
memonitor/obs kesadaran / GCS setiap 4 jam
 Berikan posisi Elevasi kepala 30 derajat setiap
4 jam
 Tentukan faktor2 penyebab penurunan perfusi
jaringan otak/resiko TIK meningkat.
 Mantau/mencatat status neurologis secara
teratur dan membandingkan dg nilai normal
 Pertahankan tirah baring miring kiri/kanan
dengan posisi kepala netral
 Kaji kondisi vaskular (suhu, warna, pulsasi dan
capillary refill) tiap 8 jam
 Catat intake dan output.
 Turunkan stimulasi eksternal yang dapat
meningkatkan TIK dan berikan kenyamanan
dengan menciptakan lingkungan tenang dan
suhu ruangan dalam kondisi normal (mengatur
suhu ruangan menyalakan AC).
 Pasang pagar pengaman tempat tidur dan
memasang retrain pada daerah ekstermitas
 Penkes pada keluarga dan selalu bicara dan
komunikasi dengan pasien.

Kolaborasi :
 Berikan O2 kanul 4 l/mnt
 Beri pertimbangan pemeriksaan AGD, LED,
Leukosit setelah 3 hari perawatan
 Pasang cairan IV NaCl 0,9% /12 jam
 Berikan obat-obatan injeksi :
 - Citicolin 2 x 500 mg - Ranitidin 2 x 1 ampl
 - Vit C 1 x 400 mg
 - Dexametason 4 x 1 ampl
 - Cefriaxon 2 x 2 g
 PARAF &
TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
21 Januari - Memonitor ttv dan saturasi
2022 - Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skret/
11.30 darah
- Memonitor adanya otot bantu napas tambahan
- Memberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi
bergantian
- Mempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan parenteral yang
diberikan.
- Memonitor dan melakukan karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya
bila terdapat skret yang keluar melalui hidung/mulut.
- Memasang OPA
- Memasang Oksigen NRM 12L/menit
- Melakukan suctioning

Kolaborasi :
- Berikan obat Antibiotik: (Cefriaxon 2 x 2 g (tiap 12 jam) IV)
21 Januari
2022
11.35
 Memonitor/obs tanda vital tiap 4 jam dan memonitor/obs kesadaran / GCS setiap 4
jam
 Memberikan posisi Elevasi kepala 30 derajat setiap 4 jam
 Menentukan faktor2 penyebab penurunan perfusi jaringan otak/resiko TIK meningkat.
 Memantau/mencatat status neurologis secara teratur dan membandingkan dg nilai
normal
 Mempertahankan tirah baring miring kiri/kanan dengan posisi kepala netral
 Mengkaji kondisi vaskular (suhu, warna, pulsasi dan capillary refill) tiap 8 jam
 mencatat intake dan output.
 menurunkan stimulasi eksternal yang dapat meningkatkan TIK dan berikan
kenyamanan dengan menciptakan lingkungan tenang dan suhu ruangan dalam
kondisi normal (mengatur suhu ruangan menyalakan AC). Memasang pagar
pengaman tempat tidur dan memasang retrain pada daerah ekstermitas
 Penkes pada keluarga dan selalu bicara dan komunikasi dengan pasien.

Kolaborasi :
 Memberikan O2 NRM 12 l/mnt
 Memberi pertimbangan pemeriksaan AGD, LED, Leukosit setelah 3 hari perawatan
 Pemasangan cairan IV NaCl 0,9% /12 jam
 Memberikan obat-obatan injeksi :
 - Citicolin 2 x 500 mg - Ranitidin 2 x 1 ampl
 - Vit C 1 x 400 mg
 - Dexametason 4 x 1 ampl
 - Cefriaxon 2 x 2 g
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PROFESIONAL REVIEW &

TGL, HASIL ASESMEN PASIEN DAN
PEMBERI INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
JAM PEMBERIAN PELAYANAN
ASUHAN DPJD
21 PERAWAT O=- Pasien mengalami henti nafas - Advis dokter
JANUA - Pasien masih mengorok - Pemasangan
RI - Obs TTV = ETT
2022 N = 34x/menit. Spo2 : 50% -
12.00 R = 5 x/menit TD = 60/40mmhg
S = 34,0 c
- Pasien tampak menggunakan otot
bantu nafas tambahan

A = Masalah tidak teratasi

P = - Lakukan suctioning
- Lakukan pemasangan ETT
-
TGL,JA Profesi Pemberi asuhan
M