Asuhan Keperawatan Ketoasidosis Diabetikum di IGD

N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI

O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
1 Airway Data Objektif: Bersihan jalan Subyektif (S):
Pada survei primer di napas tidak
ruang resusitasi efektif BD Observasi (O ):
IGD didapatkan pasien: dibuktikan Obyektif (O):
 suara napas snoring; dengan TDK Terapi (T):  laju nadi
 pernapasan DAPAT 120–134x/menit,
kusmaul (RR 28 DITEGAKKAN  pernapasan ditopang
x/menit) takipnea karena tidak ada Edukasi (E ): dengan ventilator mode
dengan SpO2 98% tanda dan gejala SIMV PS dengan PEEP 8,
Kolaborasi (K): PS 10, dan fraksi oksigen
(mendapat terapi mayor hal 18
oksigen melalui SDKI 50% didapatkan SpO2
simple mask 98%
rebreathing [SMR]
10 L/menit); Analysis (A):
 tekanan darah
83/44 mmHg
(hipotensi), Planning (P):
 nadi 132 x/menit
(takikardia);
 kesadaran koma
dengan GCS E1M1V1;
 suhu 36,8 °C.

Breathing Data subyektif: Gangguan Observasi (O ): Subyektif (S):

 sejak 8 jam SMRS ventilasi spontan
pasien tidak TDK DAPAT Terapi (T):
sadarkan diri DITEGAKKAN Obyektif (O):
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
Data obyektif: karena tidak ada  Pada hari pertama
 kesadaran koma tanda dan gejala Edukasi (E ): perawatan pasien
dengan GCS E1M1V1 mayor hal 24 dengan kesadaran
Pada survei primer di SDKI Kolaborasi (K): E1M1VT,
ruang resusitasi  Deksmedetomidin  tekanan darah 102/52
IGD didapatkan pasien: drip 0,2–0,7 mmHg dengan penopang
 pernapasan mikro/kgBB/kam norepinefrin 0,2
kusmaul (RR 28 untuk mencapai μg/kgBB/menit,
x/menit) takipnea nilai Richmond  laju nadi
dengan SpO2 98% agitation-sedation 120–134x/menit,
(mendapat terapi scale (RASS) -2  pernapasan ditopang
oksigen melalui sampai +2 dengan ventilator mode
simple mask SIMV PS dengan PEEP 8,
rebreathing [SMR] PS 10, dan fraksi oksigen
10 L/menit); 50% didapatkan SpO2
 Pasien dilakukan 98%
oksigenasi, intubasi
dan ventilasi
mekanik Analysis (A):


Planning (P):

Breathing Data subyektif: Gangguan Pertukaran Terapi oksigen Observasi (O ): Subyektif (S):
 sejak 8 jam SMRS pertukaran gas Gas, kriteria (hal 430)
pasien tidak BD hasil: Manajemen Terapi (T):
sadarkan diri ketidakseimbang a) Bunyi ventilasi Obyektif (O):
an ventilasi- napas mekanik (hal  Analisis gas darah
Data Objektif: perfusi tamba 231) Edukasi (E ): didapatkan asisdosis
 kesadaran koma dibuktikan han metabolic
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
dengan GCS E1M1V1, dengan pCO2 cukup Kolaborasi (K): o pH 7,156; (7,38–
 frekuensi napas 28 menurun, menur 7,42 )  asidosis
x/menit, takikardia, un o pCO2 32,4
 pernapasan asidosis, snoring, b) Takika mmHg; (38–42)
kusmaul, pernapasan rdia rendah
 suara napas snoring, kusmaul cukup o pO2 171,4 mmHg;
 frekuensi nadi 132 kesadaran menur ( 75–100 ) 
x/menit, menurun un tinggi
 suhu 36,8 0C c) pCO2 o HCO3 11,5
 Pada pemeriksaan cukup mmol/L; (22–28)
analisis gas darah memb  rendah
(AGD) didapatkan aik o BE -17,4 mmol/L;
asidosis metabolik d) pH  SpO2 99,9% dan
berat (pH 6,994; arteri  kadar keton turun
pCO2 34,7 mmHg; cukup menjadi 3,9 nmol/L serta
pO2 213,2 mmHg; memb  laktat menjadi 1,6.
HCO3 8 mmol/L; BE aik
-24,4 mmol/L). e) pola Analysis (A):
 napas
cukup
memb Planning (P):
aik

Circulation Data Objektif: Hypovolemia BD Status cairan Manajemen Observasi (O ): Subyektif (S):
 penurunan turgor kegagalan (hal 107), hypovolemia
kulit, mekanisme kriteria hasil: (hal 184) Terapi (T):
 laju nadi cepat regulasi a) Frekue Obyektif (O):
dengan isi dan dibuktikan nsi  Hasil pengukuran CVP
tegangan kurang dengan nadi Edukasi (E ): yaitu 8 mmHg dengan
 disertai akral dingin takikardia, cukup produksi urine 90
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
 tekanan darah hipotensi, turgor memb Kolaborasi (K): mL/jam
83/44 mmHg kulit menurun, aik  Memberikan  Pasien diterapi dengan
(hipotensi), status mental b) Tekana resusitasi cairan cairan kristaloid 1500
 frekuensi nadi 132 berubah n dengan kristaloid mL (30mL/kgBB),
x/menit darah 30 ml/kgBB setelah diberikan cairan
 kesadaran koma cukup (Ringer laktat [RL] tidak terjadi peningkatan
dengan GCS E1M1V1 memb 1.500 mL) MAP lebih dari 65 mmHg
aik sehingga pasien
c) Turgor diberikan penopang
kulit dengan norepinefrin
cukup 0.2μg/kgBB/menit.
memb
aik Analysis (A):
d) Status
mental
cukup Planning (P):
memb
aik

Circulation Data obyektif: Risiko syok Tingkat syok Pemantauan Observasi (O ): Subyektif (S):
 kesadaran koma dibuktikan (hal 148), cairan (hal
dengan GCS E1M1V1 dengan kriteria hasil: 238) Terapi (T):
 tekanan darah hipotensi, sepsis a) Tingka Obyektif (O):
83/44 mmHg t
(hipotensi), UNTUK KGD INI kesada Edukasi (E ):
 diagnosis syok LEBIH TEPAT ran Analysis (A):
sepsis ec. gangren cukup Kolaborasi (K):
diabetikum dengan memb  memberikan
norepinefrin titrasi Planning (P):
KAD aik
 akral dingin b) akral sampai MAP 65
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
dingin mmHg atau lebih
cukup  Setelah stabil,
memb pasien dipindahkan
aik ke ruang
c) sistolik perawatan intensif
memb
aik
d) diastoli
c
memb
aik
e) frekue
nsi
nadi
memb
aik

Dissability Data subyektif: Risiko Observasi (O ): Subyektif (S):

 sejak 8 jam SMRS penurunan
pasien tidak kapasitas adaptif Terapi (T):
sadarkan diri intrakranial Obyektif (O):
Data obyektif: dibuktikan
 kesadaran koma dengan Edukasi (E ):
dengan GCS E1M1V1 kesadaran Analysis (A):
menurun Kolaborasi (K):

Planning (P):

Secondar
y survey
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
Exposure Data subyektif: Gangguan Integritas Perawatan luka Observasi (O ): Subyektif (S):
 mengeluh luka di integritas Kulit dan (hal 328)
kaki yang tidak jaringan BD Jaringan (hal Terapi (T):
sembuh sejak tiga neuropati perifer 33), kriteria Obyektif (O):
minggu SMRS yang dibuktikan hasil:
Data Objektif: dengan a) Kerusa Edukasi (E ):
 Pemeriksaan kerudakan kan Analysis (A):
tambahan lain jaringan karing Kolaborasi (K):
ditemukan gangren (gangren pedis an  Gangren pedis
dibersihkan Planning (P):
pedis sinistra sinistra) cukup
 menur (source control)
un dalam anestesi
b) Nekros lokal di ruang
is resusitasi
cukup  Pasien diterapi
menur dengan ceftriakson
un 2 gram tiap 24 jam
Data subyektif: Ketidakstabilan Kestabilan Observasi (O ): Subyektif (S):
 mengeluh luka di kadar glukosa kadar glukosa
kaki yang tidak darah BD darah (hal Terapi (T):
sembuh sejak tiga hiperglikemia 43), krieria Obyektif (O):
minggu SMRS dibuktikan hasil:
 Pasien diketahui dengan kadar a) Tingka Edukasi (E ):
memiliki riwayat glukosa dalam t Analysis (A):
DM tipe 2 selama 8 darah tinggi, kesada Kolaborasi (K):
tahun yang tidak kesadaran ran  dilakukan koreksi
dengan pemberian Planning (P):
terkontrol dengan menurun cukup
obat yponatremia menin insulin secara
Data objektif: gkat kontinu 6 IU/jam
 Pemeriksaan gula b) Kadar (target gula darah
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
darah sewaktu glukos sewaktu yang ingin
(GDS) didapatkan a dicapai 150–200
melebihi batas yang dalam g/dL)
terdeteksi pada alat darah  Nutrisi enteral
ukur dan keton urin cukup mulai diberikan
positif 3 memb 50% dari total
 Diagnosis aik kalori yang
penurunan diperlukan yaitu
kesadaran 600 kkal
disebabkan (diabetasol)
hiperglikemia 
 kesadaran koma
dengan GCS E1M1V1
Data objektif: Observasi (O ): Subyektif (S):
 Hasil pemeriksaan
darah rutin Terapi (T):
ditemukan Hb 12,1 Obyektif (O):
g/dL; (11,8–15,4  Kadar leukosit juga turun
g/dL) Edukasi (E ): menjadi 16,34 K/uL
 Ht 34 %; (31,1–
49,7%) Kolaborasi (K): Analysis (A):
 leukosit 26,63 K/uL;  Tromboprofilaksis
(4400–10000/µl.) heparin 5000 IU
leukositosis setiap 12 jam Planning (P):
 trombosit 383 K/uL subkutan juga
(191,8–441,5 diberikan
ribu/µl)

pemeriksaan lain
kadar
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
 SGOT 14 U/L; [< 21
(P)]
 SGPT 8 U/L; (< 23
(P)]
 PT 18; (11-18 detik)
 APTT 34,1; (25–35
detik)
 albumin 3,4 g/dL
(37 – 52 g/L) 
yponatremiaia

kadar elektrolit:
 natrium 134
mmol/L; (135 – 145
mmol/L) 
yponatremia
 kalium 5,6 mmol/L;
(3,5 – 5,0) 
hiperkalemia
 kalsium 9 mmol/L;
 klorida 114
mmol/L; (94 – 111)
 hiperklorida
 keton darah 5
nmol/L (0,03-0,5
mmol/L)
 kadar laktat 3,4
mmol/L (vena: 0,5-
2,2 atau arteri: 0,5-
1,6)  berlebih
 N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)


omeprazol 40 mg tiap 24 jam, parasetamol 1 gram tiap 8 jam  atas indikasi apa belum ketemu

N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua

O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
1 Airway Data Objektif: Bersihan jalan Subyektif (S):
Pada survei primer di napas tidak
ruang resusitasi efektif BD Observasi (O ):
IGD didapatkan pasien: dibuktikan Obyektif (O):
 suara napas snoring; dengan Terapi (T):  Pada hari pertama
 pernapasan perawatan pasien
kusmaul (RR 28 dengan kesadaran
x/menit) takipnea Edukasi (E ): E1M1VT,
dengan SpO2 98%  tekanan darah 102/52
Kolaborasi (K): mmHg dengan penopang
(mendapat terapi
oksigen melalui norepinefrin 0,2
simple mask μg/kgBB/menit,
rebreathing [SMR]  laju nadi
10 L/menit); 120–134x/menit,
 tekanan darah  pernapasan ditopang
83/44 mmHg dengan ventilator mode
(hipotensi), SIMV PS dengan PEEP 8,
 nadi 132 x/menit PS 10, dan fraksi oksigen
(takikardia); 50% didapatkan SpO2
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
 kesadaran koma 98%
dengan GCS E1M1V1;
 suhu 36,8 °C. Analysis (A):

Planning (P):

Breathing Data Objektif: Gangguan Observasi (O ): Subyektif (S):

 Pada hari pertama ventilasi spontan
perawatan pasien BD dibuktikan Terapi (T):
dengan kesadaran dengan Obyektif (O):
E1M1VT,  Kesadaran mulai
 tekanan darah Edukasi (E ): meningkat dengan GCS
102/52 mmHg E2M5VT, tekanan
dengan penopang Kolaborasi (K):  darah sistolik 90–102,
norepinefrin 0,2  Deksmedetomidin dan tekanan darah
μg/kgBB/menit, drip 0,2–0,7 diastolik 42–80 mmHg
 laju nadi 120– mikro/kgBB/kam dengan penopang
134x/menit, untuk mencapai norepinefrin 0,2
 pernapasan nilai Richmond μg/kgBB/menit;
ditopang dengan agitation-sedation  laju nadi
ventilator mode scale (RASS) -2 120-134x/menit;
SIMV PS dengan sampai +2  pernapasan ventilator
PEEP 8, PS 10, dan mode SIMV PS dengan
fraksi oksigen 50% PEEP 8; PS 10; dan fraksi
didapatkan SpO2 oksigen 45% didapatkan
98% SpO2 98%.

Analysis (A):
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)

Planning (P):

Breathing Data Objektif: Gangguan Observasi (O ): Subyektif (S):

 Pada pemeriksaan pertukaran gas
analisis gas darah BD dibuktikan Terapi (T):
(AGD) didapatkan dengan Obyektif (O):
asidosis metabolik  Analisis gas darah
berat (pH 6,994; Edukasi (E ): didapatkan asisdosis
pCO2 34,7 mmHg; metabolic
pO2 213,2 mmHg; Kolaborasi (K): o pH 7,253; (7,38–
HCO3 8 mmol/L; BE 7,42 )  asidosis
-24,4 mmol/L). o pCO2 20,4 mmHg;
 (38–42) rendah
o pO2 171,4 mmHg;
;( 75–100 ) 
tinggi
o HCO3 11,5
mmol/L; (22–28)
 rendah
o BE -17,4 mmol/L;
o SpO2 99,9%.

 Kadar keton turun

menjadi 2,8 nmol/L serta
 Laktat menjadi 1,3

Analysis (A):
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
Planning (P):

Breathing Data Objektif: Hypovolemia BD Observasi (O ): Subyektif (S):

 penurunan turgor dibuktikan
kulit, laju nadi cepat dengan Terapi (T):
dengan isi dan Obyektif (O):
tegangan kurang  Hasil pengukuran CVP
disertai akral dingin Edukasi (E ): yaitu 8 mmHg dengan
 tekanan darah produksi urine 90
83/44 mmHg Kolaborasi (K): mL/jam
(hipotensi),  memberikan
 resusitasi cairan dengan Analysis (A):
kristaloid 30 ml/kgBB
(Ringer laktat [RL] 1.500
mL) Planning (P):

Circulation Data obyektif: Risiko syok Observasi (O ): Subyektif (S):

 tekanan darah dibuktikan
83/44 mmHg dengan Terapi (T):
(hipotensi), Obyektif (O):
 diagnosis syok
sepsis ec. gangren Edukasi (E ):
diabetikum dengan Analysis (A):
KAD Kolaborasi (K):
  memberikan
norepinefrin titrasi Planning (P):
sampai MAP 65
mmHg atau lebih
 Setelah stabil,
pasien dipindahkan
ke ruang
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
perawatan intensif
Dissability Data subyektif: Risiko perfusi Observasi (O ): Subyektif (S):
 sejak 8 jam SMRS serebral tidak
pasien tidak efektif Terapi (T):
sadarkan diri dibuktikan Obyektif (O):
Data obyektif: dengan
 kesadaran koma Edukasi (E ):
dengan GCS E1M1V1 Analysis (A):
Kolaborasi (K):

Planning (P):

Secondar
y survey
Exposure Data subyektif: Gangguan Observasi (O ): Subyektif (S):
 mengeluh luka di integritas
kaki yang tidak jaringan Terapi (T):
sembuh sejak tiga Obyektif (O):
minggu SMRS
Data Objektif: Edukasi (E ):
 Pemeriksaan Analysis (A):
tambahan lain Kolaborasi (K):
ditemukan gangren  Gangren pedis
dibersihkan Planning (P):
pedis sinistra
 (source control)
dalam anestesi
lokal di ruang
resusitasi
 Pasien diterapi
dengan ceftriakson
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
2 gram tiap 24 jam
Data subyektif: Ketidakstabilan Observasi (O ): Subyektif (S):
 mengeluh luka di kadar glukosa
kaki yang tidak darah Terapi (T):
sembuh sejak tiga Obyektif (O):
minggu SMRS  Koreksi gula darah
 Pasien diketahui Edukasi (E ): dengan insulin mulai
memiliki riwayat diturunkan dari 6 IU/
DM tipe 2 selama 8 Kolaborasi (K): jam menjadi 2 IU dengan
tahun yang tidak  dilakukan koreksi kadar gula darah 180–
terkontrol dengan dengan pemberian 385 g/dL.
obat yponatremia insulin secara
Data objektif: kontinu 6 IU/jam Analysis (A):
 Pemeriksaan gula (target gula darah
darah sewaktu sewaktu yang ingin
(GDS) didapatkan dicapai 150–200 Planning (P):
melebihi batas yang g/dL)
terdeteksi pada alat  Nutrisi enteral
ukur dan keton urin diberikan 100%
positif 3 dari total kalori
 Diagnosis yang diperlukan
penurunan dengan diabetasol
kesadaran 1250 kkal.
disebabkan
hiperglikemia
 Nutrisi enteral
mulai diberikan
50% dari total kalori
yang diperlukan
yaitu 600 kkal
N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
(diabetasol)

Data objektif: Observasi (O ): Subyektif (S):
 Hasil pemeriksaan
darah rutin Terapi (T):
ditemukan Hb 12,1 Obyektif (O):
g/dL; (11,8–15,4  Kadar leukosit juga turun
g/dL) Edukasi (E ): menjadi 12,54 K/uL
 Ht 34 %; (31,1–
49,7%) Kolaborasi (K): Analysis (A):
 Kadar leukosit juga  Tromboprofilaksis
turun menjadi 16,34 heparin 5000 IU
K/uL; (4400– setiap 12 jam Planning (P):
10000/µl.) subkutan juga
leukositosis diberikan
 trombosit 383 K/uL
(191,8–441,5
ribu/µl)

pemeriksaan lain
kadar
 SGOT 14 U/L; [< 21
(P)]
 SGPT 8 U/L; (< 23
(P)]
 PT 18; (11-18 detik)
 APTT 34,1; (25–35
detik)
 albumin 3,4 g/dL
(37 – 52 g/L) 
 N Primary ANALISIS DATA DX SLKI/NOC SIKI/NIC IMPLEMENTASI EVALUASI hari kedua
O Survey KEPERAWATAN
(NANDA/SDKI)
yponatremiaia

kadar elektrolit:
 natrium 134
mmol/L; (135 – 145
mmol/L) 
yponatremia
 kalium 5,6 mmol/L;
(3,5 – 5,0) 
hiperkalemia
 kalsium 9 mmol/L;
 klorida 114
mmol/L; (94 – 111)
 hiperklorida
 keton darah 5
nmol/L (0,03-0,5
mmol/L)
 kadar laktat 3,4
mmol/L (vena: 0,5-
2,2 atau arteri: 0,5-
1,6)  berlebih


Hari ketujuh pasien diekstubasi dan dipindahkan ke ruang perawatan.

Pasien dipulangkan pada minggu ketiga perawatan