ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. M DENGAN STROKE INFARK CEREBRI

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Mei – 19 Mei 2018

Oleh:
Zuraida Mulqiah, S. Kep
NIM. 1730913320013

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. M DENGAN STROKE INFARK CEREBRI
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Mei – 19 Mei 2018

Oleh:

Zuraida Mulqiah, S. Kep

NIM. 1730913320013

Banjarmasin, Mei 2018

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. M. Fadli, S.Kep., Ns.

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19670610 199003 1 022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Tn. M / 52 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Bayansari, Kec. Angsana, Kab. Tanah Bumbu
Nomor register : 1.36.05.xx
MRS : 15 Mei 2018 (Jam: 17:10)
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2018 (Jam: 18:00)
Diagnosa medis : Stroke Infark Cerebri
Keluhan : Keluarga mengatakan saat kejadian pasien berada didalam kamar, namun tiba-tiba terdengar suara orang terjatuh, saat melihat
kedalam kamar keluarga terkejut melihat pasien sudah berada dilantai, kemudian pasien sempat berbicara bahwa dia terbentur
meja yang ada didalam kamar, dan merasakan lemah dibagian tangan dan kaki kiri, kemudian mulut pasien terlihat miring ke kiri
dan pasien berbicara pelo. Pada hari yang sama pasien langsung dibawa ke klinik, kemudian pasien dibawa ke RS Batulicin dan
kemudian di rujuk ke RS Ulin keesokan harinya.
RPD Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
RPK Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit serius dari keluarga klien.

Keadaan Umum : Klien tampak mengalami penurunan kesadaran, TD: 130/90 mmHg, N: 70 x/menit, R: 25 x/menit, T: 36,2 oC, SaO2 = 89%
dengan Nassal Canul 3 LPM, GCS 2 – 1 – 4, Kesadaran: Somnolen.
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
-

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Mencukupi 1. Memberikan terapi (18:20) S: -
- Ketidakefektifa Respiratory Status: kebutuhan oksigen Nassal O:
n Pola Nafas Ventilation oksigen tubuh Canul 3 LPM - TD :
terutama 2. Memonitor TD, R, (18:25)
DO: Setelah dilakukan asuhan 130/90mmHg
jantung N, T.
- R : Etiologi: keperawatan selama 1 x 2. Memantau 3. Memonitor pola (18:30) - R : 29 x/menit
29x/menit Hiperventilasi 30 menit diaharapkan pola reaksi tubuh nafas, frekuensi & - N : 70 x/menit
- SaO2: 89% nafas efektif dengan terhadap kedalaman - SaO2 = 96%
- Fase ekspirasi Diagnosa kriteria hasil: masalah pernafasan, dengan O2
memanjang keperawatan:  Menunjukan jalan 3. Memantau penggunaan otot Nassal Canul 3
Ketidakefektifa nafas paten status pernafas bantu pernafasan. LPM
pasien
n Pola Nafas b.d  RR berangsur normal - Fase ekspirasi
Hiperventilasi memanjang
NIC: A: Masalah
Oxygen Therapy ketidakefektifan
1. Berikan terapi oksigen pola nafas belum
2. Monitor vital sign teratasi
3. Monitor pola nafas, P: Lanjutkan
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
frekuensi & kedalaman intervensi
pernafasan, Oxygen Therapy
penggunaan otot bantu
pernafasan

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Mencegah 1. Memposisikan (18:35) DS: -
- Keluarga Ketidakefekti Tissue Prefusion: Cerebral peningkatan TIK klien head up 300 DO:
mengatakan fan perfusi Setelah dilakukan asuhan dan status 2. Monitor tanda (18:36) - TD: 130/90
keperawatan selama 1 x 4 hemodinamik peningkatan TIK
klien jaringan otak mmHg
jam diharapkan perfusi 2. Peningkatan dapat (pupil unisokor,
ditemukan jaringan otak efektif dengan mengganggu muntah proyektil) - N :146
tergeletak Etiologi: kriteria hasil: perfusi jaringan 3. Monitor TTV (TD, (18:38) x/menit
dilantai Perdarahan a. Tekanan darah dan nadi otak N, R, T) - Pupil isokor
kamar pada otak tidak terjadi peningkatan 3. Tanda vital 4. Monitor status (18:40) - Muntah (-)
DO: b. Tidak ada tanda-tanda enggambarkan kardiovaskuler - GCS:
- Hasil CT- Diagnosa peningkatan TIK kondisi tubuh (TD, N, bunyi 2-1-4
klien jantung)
Scan: Ketidakefekti - Kesadaran:
NIC: 4. Status 5. Membatasi (18:42)
perdarahan fan perfusi kardiovaskuler gerakan kepala, somnolen
intracerebral jaringan otak 1. Posisikan klien head up mempengaruhi leher, dan
(ICH) b.d 300 perfusi otak punggung A: Masalah
- TD: 160/90 Perdarahan 2. Monitor tanda 5. Gerakan kepala 6. Memobilisasi klien Ketidakefektif
mmHg, Nadi pada otak peningkatan TIK dan leher dapat dengan teknik yang (18:45) an perfusi
48 x/menit 3. Monitor TTV memperparah aman jaringan otak
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
- GCS 2 – 1 – 4 4. Monitor status perdarahan otak belum teratasi
- Kesadaran: kardiovaskuler 6. Mencegah (19:00)
Somnolen 5. Batasi gerakan kepala, terjadinya cidera P: Lanjutkan
leher, dan punggung yang tidak
intervensi
6. Mobilisasi klien dengan diinginkan
teknik yang aman
 Waktu
Catatan Perkembangan TT
Tanggal/Jam
Malam 1. Monitor TTV klien (19.05-19.09) Zuraida
15 Mei 2018 Evaluasi: TTV klien dalam batas normal
19.05-19.10 WITA 2. Melakukan pemeriksaan pernafasan (19.09-19.10)
Evaluasi: Pernafasan klien dalam rentang normal, klien masih terpasang Nassal Canul 3 LPM

SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum: Tn. M tampak mengalami penurunan kesadaran, TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit, R: 29x/menit, T: 37,0 oC, SaO2 = 96%, GCS 2
– 1 – 4, Kesadaran: Somnolen.
2. History:
a) S (Signs & Symptom): Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2V1M4, nadi teraba kuat, akral hangat, turgor baik
b) A (Allergies): Keluarga mengatakan klien tidak memilki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
c) M (Medication): Saat ini klien mendapat terapi O2 Nassal Canul 3 LPM, IVFD RL 20 TPM, Inj. Ranitidine 2x50 mg, Inj. Dexametason 3x1
ampul, Inj. Noragest 3x1.
d) P (Past Medical History): Sebelumnya klien mendapat terapi O2 Nassal Canul 3 lpm, Inj. Dexametason 3x1 ampul, Inj. Ranitidine 2x1 ampul.
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Keluarga mengatakan terakhir makan pukul 20.00 WITA
f) E (Events): Keluarga mengatakan saat kejadian pasien berada didalam kamar untuk menulis laporan, namun tiba-tiba terdengar suara orang
terjatuh, saat melihat kedalam kamar keluarga terkejut melihat pasien sudah berada dilantai, kemudian pasien sempat berbicara bahwa dia
terbentur ranjang kamar, dan merasakan lemah dibagian tangan dan kaki kiri, kemudian mulut pasien terlihat mereng ke kiri dan pasien
berbicara pelo. Pada malam yang sama pasien langsung dibawa ke klinik, kemudian pasien dibawa ke RS Batulicin dan kemudian di rujuk ke
RS Ulin keesokan harinya.
g) Subjektif Nyeri Dada: tidak terkaji
h) Nyeri Abdomen: tidak terkaji
3. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SaO2
TTV :
TD : 130/90 mmHg
 N : 80 x/menit
R : 29 x/menit
T : 37,0oC
SaO2 = 96% dengan O2 Nassal Canul 3 LPM

4. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Bentuk kepala normal, dari hasil CT-scan tampak perdarahan intracerebral (ICH)
2. Wajah Mata: Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil miosis 1mm/1mm, reflek cahaya (+), edema palpebrae (-/-),
hematoma (-/-)
THT: tidak terdapat perdarahan pada telinga dan hidung
3. Servikalis dan Tidak ada kelainan pada leher, pembesaran tyroid (-), deviasi trakea (-), distensi vena jugularis (-), snoring (-)
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, retraksi interkosta (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Taktil fremitus seimbang
A: wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal
5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-), distensi (-), asites (-).
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis.
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
4444 1111
4444 1111
 Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-).

TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTA WAKTU EVALUASI

MASALAH SI
Faktor risiko: Masalah: NOC: 1. Lingkungan yang 1. Menyediakan ( 19:10) S: -
- Klien dalam Risiko cidera Risk control aman lingkungan O:
keadaan tidak Setelah dilakukan asuhan menghindarkan yang aman - Tidak terjadi cidera/jatuh
sadar Etiologi: keperawatan selama 1x4 klien dari cidera 2. Memasang (19:15) - Keluarga sesalu
- GCS 2 – 1 – 4 Disfungsi jam diharapkan tidak 2. Mencegah klien side rail menemani klien
- Kesadaran: sensorik terjadi cidera dengan terjatuh dari tempat tidur (19:20)
Somnolen kriteria hasil: tempat tidur 3. Menyediakan A: Masalah risiko cidera
Diagnosa  Klien terbebas dari 3. Tempat tidur tempat tidur tidak terjadi
Keperawatan cidera yang nyaman yang nyaman
Risiko cidera  Keluarga mampu membuat klien dan bersih (19:25) P: Lanjutkan intervensi
b.d Disfungsi mencegah cidera menjadi tenang 4. Menganjurkan
sensorik 4. Keluarga dapat keluarga untuk
NIC: meneemani klien menemani
Environment setiap saat klien
Management
1. Sediakan lingkungan
yang aman
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTA WAKTU EVALUASI
MASALAH SI
2. Pasang side rail tempat
tidur
3. Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan
bersih
4. Anjurkan keluarga
untuk menemani klien
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (Tanggal: 15 – 5 – 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,1 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 11.8 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit 5.14 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 40.2 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 331 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV 16.1 11,5 – 14,7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 78.3 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH 29.3 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 37.5 32,0-38,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % 89.4 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 7.8 25,0-40,0 % Impedance
MID % 2.8 4,0-11,0 % Impedance
Gran # 10.6 2,50-7,00 ribu/ uL Impedance
Limfosit # 0.9 1,25-4,0 ribu/ uL Impedance
MID # 0.3 ribu/ uL Impedance
KIMIA
Glukosa darah sewaktu 160 <200 mg/ Dl GOD-PAP
Hati
SGOT 19 0-46 u /l IFFC
SGPT 23 0-45 u/l IFFC
Ginjal
Ureum 37 10-50 mg/dl Modif-berhelot
Kreatinin 1.06 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
Elektrolit
Natrium 136 135-146 mmol/l ISE
Kalium 4.8 3,4-5,4 mmol/l ISE
Clorida 108 95-100 mmol/l ISE
2. Foto
 Hasil foto thoraks (rontgen) :

Hasil: Apex teraba dikiri, aorta tidak elongatio, trakea berada ditengah paru, hilus kanan dan kiri normal, corakan bronkovaskuler kedua paru adanya
infiltrat, diafragma berbentuk kubah kanan dan kiri sama tinggi, tulang-tulang intact, soft tissue dalam batas normal.
HASIL CT-SCAN

Keterangan: Tampak perdarahan intracrebral (ICH).