PRESENTASI KASUS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN

PLEUROPNEUMONIA
DI BANGSAL TERATAI 3 RSUD KARANGANYAR

Disusun oleh :
Anisa Rahmawati 202114009
Dila Monicha 202114033
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS Dwi Susilowati 202114035
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Eka Mutiara M 202114036
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA Elfa Fadhilah R 202114037
2021/2022 Elia Rahayu A 202114038
Elry Vira D 202114039
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN
PLEUROPNEUMONIA

PENGKAJIAN
Nama : Anisa Rahmawati
Tanggal : 07 Desember 2021
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Bangsal Teratai 3
KALUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak nafas
Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sejak tanggal 5 Desember 2021 merasakan
sesak nafas dan batuk berdahak berwarna putih,badan
lemes.Tanggal 6 Desember 2021 pasien dibawa periksa ke poli
paru RSUD Karanganyar dan dianjurkan untuk rawat inap.
Kemudian pasien dibawa ke IGD untuk prosedur rawat inap.
Hasil pemeriksaanTTV di IGD TD : 106/70 mmHg, Nadi :107
x/menit, Suhu: 360C, RR : 28x/menit, SpO2: 95%. Kesadaran
composmentis, GCS E4V5M6. Dilakukan pemeriksaan darah
rutin, gula darah, ureum, creatinin, rapid test SARS Cov 2 dan
foto torax. Pasien mendapatkan terapi infus Futrolit 20tpm,
Biocombine 5000mcg drip, injeksi ceftriaxone 1gr, injeksi
solvinex 4mg, injeksi omeprazole 40mg, Nacetylcysteine tablet
200mg, Clindamycin tablet 300mg, Kalnex 500mg, terapi oksigen
nasal kanul 5lpm.
Pasien dipindahkan ke bangsal teratai 3 pada 6 desember 2021
pukul 22.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
sesak nafas, kadang batuk tapi dahak tidak bisa keluar, badan
lemes, agak pusing dan mudah lelah.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan 2 bulan yang lalu dirawat inap kerena sakit paru-paru dan
biasanya kontrol di poli paru. Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun
obat. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat DM, hipertensi
maupun jantung.

Genogram
 Pola kebiasaan sehari-hari

• Pola persepsi dan manajemen kesehatan

• Pola nutrisi
• Pola eliminasi
• Pola istirahat tidur
• Pola aktifitas dan latihan
• Pola kognitif
• Pola hubungan pasien
• Pola seksual dan reproduksi
• Pola konsep diri
• Pola koping dan toleransi stress
• Pola nilai dan kepercayaan
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Composmentis
TTV : - Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 26 x/menit
SpO2 : 98%
Pemeriksaan sistematis : Head To Toe Pemeriksaan penunjang
A.

• Pemeriksaan kepala
• Pemeriksaan leher
• Pemeriksaan paru
• Pemeriksaan jantung
• Pemeriksaan abdomen
• Pemeriksaan ekstremitas
• Pemeriksaan genetalia

B. Rapid SARS-Cov-2 : Negatif (06-12-2021,

13.00 WIB)
C. Radiologi : Foto thorax Kesan : efusi pleura
bilateral
D. Sitopatologi – Sampel Cairan (09-12-2021,
Jam 10.15 WIB)
Kesimpulan sitologi efusi pleura : Tidak
didapatkan sel ganas
Pendapat : Radang granulomatosa, proses
spesifik belum dapat disingkirkan
Terapi Pengobatan 07 Desember 2021

1. Terapi oksigen nasal kanul 5lpm

2. Infus RL 20tpm
3. Injeksi Biocombin 5000mcg/24jam
4. Injeksi Ceftriaxone 1gr/12jam
5. Injeksi Solvinex /8jam
6. Injeksi Omeprazole 40mg/12jam
7. Kalnex tablet 3x500mg
8. Nacetylcysteine tablet 3x200mg
9. Clindamycin tablet 3x300mg
Advis tambahan terapi pengobatan 10 Desember 2021

1. Rifampisin tab 1x300mg

2. Isoniazid tab 1x200mg
3. Ethambutol tab 1x500mg
4. Pirazinamid tabc1x500mg
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Waktu No.Dx Tujuan dan KH
1 Selasa, 1 - Setelah dilakukan tindakan
07-12- keperawatan selama 3x24 jam
2021 diharapkan bersihan jalan
nafas teratasi dengan kriteria
hasil :
- Nafas dalam rentang normal
dan teratur (18-24 x/m)
- Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
- Pasien tampak relaks
2 Selasa, 2 Setelah dilakukan tindakan
07-12- keperawatan selama 3x24 jam
2021 diharapkan toleransi aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil :
- Keluhan lelah menurun
- Dipsnea saat/setelah aktivitas
menurun
- TTV dalam rentang normal
Intervensi
1. Kaji TTV pasien
2. Kaji status respiratori
3. Berikan posisi semi fowler
yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Laksanakan terapi dokter
dalam pemberian oksigen
nasal kanul 5lpm
1. Monitor kelelahan fisik
2. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
3. Anjurkan untuk tirah baring
4. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
5. Laksanakan terapi dokter
dalam pemberian oksigen
nasal kanul 5lpm
Rasional TTD
1. Memantau TTV pasien Anisa
2. Memantau respiratori pasien
3. Membantu mengurangi sesak
nafas
4. Membantu mengurangi sesak
nafas
5. Membantu mengekuarkan sekret
6. Memberikan terapi untuk
mengurangi sesak nafas
1. Memantau tingkat kelelahan Anisa
pasien
2. Membantu mengurangi sesak
nafas
3. Mengurangi kelelahan
4. Meningkatkan aktivitas secara
bertahap
5. Memberikan terapi untuk
mengurangi sesak nafas
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Waktu Dx.Kep Implementasi Respon TTD
1 Selasa, 07- 1 1. Mengkaji TTV S: -
12-2021 Jam pasien O: Anisa
08.15 WIB - TD : 100/70 mmHg
- S : 36,5 0 C
08.20 WIB - N : 105 x/m
- RR : 26x/m
- SpO2 : 98%
1 2. Mengkaji status S : Pasien mengatakan sesak nafas Anisa
respiratori dan kadang batuk
08.25 WIB O : Pasien tampak menggunakan
otot bantu nafas,pasien tampak
sesak nafas, RR : 26x/menit
08.30 WIB S :pasien mengatakan nyaman
1 3. Memberikan posisi dengan posisi semifowler Anisa
semi fowler yang O: Posisi pasien semi fowler
nyaman S :Pasien mengatakan bersedia
diajari teknik relaksasi nafas dalam
08.30 WIB 1,2 4. Mengajarkan teknik O : Pasien tampak Anisa
relaksasi nafas mempraktikanrelaksasi nafas dalam
dalam S : Pasien bersedia diajari teknik
08.20 WIB batuk efektif
O :Pasien mampu melakukan batuk
efektif
08.20 WIB 1 5. Mengajarkan teknik S :- Anisa
batuk efektif O :terpasang oksigen nasal kanul
08.20 WIB 5lpm

1,2 6. Melaksanakan terapi S : Pasien mengatakan mudah Anisa

08.20 WIB dokter dalam merasa lelah
pemberian oksigen O : pasien tampak lemas
nasal kanul 5lpm S : Pasien bersedia untuk istirahat
2 7. Memonitor O:pasien tampak bersandar
kelelahan fisik posisisemi fowler Anisa
pasien S : Pasien mengatakan bersedia
2 8. Menganjurkan untuk mengikuti anjuran Anisa
tirah baring O:-

2 9. Menganjurkan Anisa
melakukan aktivitas
secara bertahap
2 Rabu, 1 1. Mengkaji TTV S: -
08-12- pasien O: Anisa
2021 - TD : 100/70 mmHg
12.00 - S : 36,5 0 C
WIB - N : 107 x/m
- RR : 22x/m
- SpO2 : 98%
12.05 1 2. Mengkaji status S : Pasien mengatakan sesak nafas Anisa
WIB respiratori berkurang dan kadang batukdahak bisa
keluar
O : Pasien tidak menggunakan otot bantu
nafas,pasien tampak masih sesak nafas,
RR : 22x/menit
S :pasien mengatakan nyaman dengan Anisa
12.10 1 3. Memberikan posisi posisi semifowler
WIB semi fowler yang O: Posisi pasien semi fowler
nyaman S :Pasien mengatakan bersedia mengikuti
ajnjuran perawat Anisa
12.05 1,2 4. Menganjurkan O : Pasien tampak mempraktikanrelaksasi
WIB melakukan teknik nafas dalam
relaksasi nafas S : Pasien bersedia mengikuti anjuran
dalam jika merasa perawat
sesak nafas O :Pasien mampu melakukan batuk efektif
S :-
12.10 1 5. Menganjurkan untuk O :terpasang oksigen nasal kanul 5lpm Anisa
WIB melakukan batuk
efektif saat batuk S : Pasien mengatakan badan masih mudah
merasa lelah
12.10 1,2 6. Melaksanakan terapi O : pasien tampak masih lemah Anisa
WIB dokter dalam S : Pasien bersedia untuk istirahat
pemberian oksigen O:pasien tampak bersandar posisisemi
nasal kanul 5lpm fowler
12.15 2 7. Memonitor S : Pasien mengatakan bersedia mengikuti
WIB kelelahan fisik anjuran Anisa
pasien O:-

12.15 2 8. Menganjurkan untuk Anisa

WIB tirah baring

12.15 2 9. Menganjurkan Anisa

WIB melakukan aktivitas
secara bertahap
3 Kamis, 1 1. Mengkaji TTV S: -
09-12- pasien O: Anisa
2021 - TD : 100/70 mmHg
08.00 - S : 36,5 0 C
WIB - N : 96 x/m
- RR : 20x/m
- SpO2 : 98%
08.05 1 2. Mengkaji status S : Pasien mengatakanmasih agak Anisa
WIB respiratori sesek,sudah tidak batuk
O : Pasien tidak menggunakan otot
bantu nafas,pasien tampak agakrelaks ,
RR : 20x/menit
S :pasien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler Anisa
08.05 1 3. Memberikan posisi O: Posisi pasien semi fowler
WIB semi fowler yang S :Pasien mengatakan bersedia
nyaman mengikuti ajnjuran perawat
O : Pasien tampak Anisa
1,2 4. Menganjurkan mempraktikanrelaksasi nafas dalam
08.05 melakukan teknik S : Pasien bersedia mengikuti anjuran
WIB relaksasi nafas perawat
dalam jika merasa O :-
sesak nafas
S :-
1 5. Menganjurkan untuk O :terpasang oksigen nasal kanul 5lpm Anisa
08.05 melakukan batuk
WIB efektif saat batuk S : Pasien mengatakan badan sudah
agak segar, tidak lelah
1,2 6. Melaksanakan terapi O : pasien tampak lebih baik Anisa
08.10 dokter dalam S : Pasien bersedia untuk istirahat
WIB pemberian oksigen O:pasien tampak bersandar posisisemi
nasal kanul 5lpm fowler
2 7. Memonitor S : Pasien mengatakan bersedia
08.15 kelelahan fisik mengikuti anjuran Anisa
WIB pasien O: -

08.10 2 8. Menganjurkan untuk Anisa

WIB tirah baring

08.10 2 9. Menganjurkan Anisa

WIB melakukan aktivitas
secara bertahap
 EVALUASI
No Waktu Dx.Kep Evaluasi TTD
1 Selasa, Bersihan S : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk dahak tidak bisa keluar Anisa
07-12- jalan nafas O : Pasien tampak sesak nafas
2021 tidak efektif - TD :100/70mmHg - N : 105 x/m
0
12.00 b.d obstruksi - S : 36 C - SpO2 : 98%
WIB jalan nafas - RR : 26 x/m
- Terpasang oksigen 5lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji TTV pasien
- Kaji status respiratori
- Berikan posisi semi fowler yang nyaman
- Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam jika sesek
- Anjurkan melakukan teknik batuk efektif jika batuk
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian oksigen nasal kanul 5lpm
2 Selasa, Intoleransi S : Pasien mengatakan badan terasa lemas dan mudah lelah,sesak nafas Anisa
07-12- aktivitas b.d O :
2021 ketidak - Keadaan umum lemas, Nadi : 105x/menit
12.00 seimbangan - TD : 100/70mmHg, tidak ada sianosis
WIB antara suplai - SpO2 : 98 %, RR: 26x/menit
dan - ADL dibantu orang lain
kebutuhan A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
oksigen P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor kelelahan fisik
- Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam jika sesak nafas
- Anjurkan untuk tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian oksigen nasal kanul 5lpm
-
3 Rabu, Bersihan S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, batuk dahak bisa keluar Anisa
08-12- jalan nafas O : Pasien tampak masih sesak nafas
2021 tidak efektif - TD :100/70mmHg - N : 107x/menit
16.00 b.d obstruksi - S : 36,50C - SpO2 : 98%
WIB jalan nafas - RR : 22 x/m
- Terpasang oksigen 5lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji TTV pasien
- Kaji status respiratori
- Berikan posisi semi fowler yang nyaman
- Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam jika sesek
- Anjurkan melakukan teknik batuk efektif jika batuk
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian oksigen nasal kanul 5lpm
4 Rabu, Intoleransi S : Pasien mengatakan badan masih terasa lemas dan mudah lelah,sesak nafas Anisa
08-12- aktivitas b.d O :
2021 ketidak - Keadaan umum lemas, Nadi : 107x/menit
16.00 seimbangan - TD : 100/70mmHg, tidak ada sianosis
WIB antara suplai - SpO2 : 98 %, RR: 22x/menit
dan - ADL dibantu orang lain
kebutuhan A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
oksigen P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor kelelahan fisik
- Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam jika sesak nafas
- Anjurkan untuk tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian oksigen nasal kanul 5lpm
5 Kamis, Bersihan S : Pasien mengatakan agak sesak nafas,tidak batuk berdahak Anisa
09-12- jalan nafas O : Pasien tampak agak relaks
2021 tidak efektif - TD :100/70mmHg - N : 96x/menit
0
12.00 b.d obstruksi - S : 36,5 C - SpO2 : 98%
WIB jalan nafas - RR : 20 x/m
- Terpasang oksigen 5lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji TTV pasien
- Kaji status respiratori
- Berikan posisi semi fowler yang nyaman
- Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam jika sesek
- Anjurkan melakukan teknik batuk efektif jika batuk
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian oksigen nasal kanul 5lpm
6 Kamis, Intoleransi S : Pasien mengatakan badan sudah agak segar dan tidak lelah,agak sesak nafas Anisa
09-12- aktivitas b.d O :
2021 ketidak - Keadaan umum membaik, Nadi : 96x/menit
12.00 seimbangan - TD : 100/70mmHg, tidak ada sianosis
WIB antara suplai - SpO2 : 98 %, RR: 20x/menit
dan - ADL dibantu orang lain
kebutuhan A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
oksigen P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor kelelahan fisik
- Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam jika sesak nafas
- Anjurkan untuk tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian oksigen nasal kanul 5lpm