46
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.S
Ruang Rawat : Ruang Gardenia / G-8
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Bersihan Jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
teratasi dengan kriteria hasil :
- Sesak nafas berkarang
- Irama & frekuensi nafas
normal
- Tidak ada suara nafas
tambahan (wheezing)
- RR normal : 20 x/m
- Batuk berkurang
- Batuk efektif dan
mengeluarkan secret
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan nyeri yang dirasakan
berkurang dgn kriteria hasil :
- Nyeri dada berkurang bila
batuk
- Skala nyeri berkurang 3-2
- Tidak meringis
- TTV normal
Intervensi
1. Atur posisi semi – fowler
2. Observasi TTV
3. Kaji irama frekuensi
pernafasan
4. Ajarkan batuk efektif
5. Lanjutkan pemberian terapi
O2 3L/m
6. Lanjutkan pemberian
pemberian nebulizer
combivent & pulmicort 1 cc
7. Lanjutkan pemberian terapi
inj bricasma 3 x ½ amp
1. Observasi TTV
2. Kaji skala nyeri (PQRST)
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas 2. Memberikan rasa nyaman
dalam
4. Ajarkan teknik distraksi
5. Lanjutkaan pemberian terapi
inj.methyl prednisolone 3 x 1
Rasional
1. Memberikan posisi nyaman
2. Untuk mengatahui keadaan
umum
3. Mengatahui normal / tidaknya
irama & frekuensi nafas
4. Agar pasien lega bernafas
5. Agar pasien rileks
1. Untuk mengatahui keadaan
umum
3. Mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien

3. Ganguan pemenuhan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi keperawatan 3 x 7 jam
diharapkan nutrisiSetelah
dilakukan tindakan keperawatan
3 x 24 jam diharapkan nutrisi
klien menigkat dengan kriteria
hasil :
- Nafsu makan meningkat
- IMT normal : 18,5-25
- Bb mningkat
- Tidak mual dan muntah
- Porsi makan habis
1. Observasi asupan nutrisi
pasien
2. Observasi adanya mual &
muntah
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Lakukan timbang BB rutin
5. Kaji IMT
6. Lakukan kaloborasi dengan
ahli gizi
47
1. Untuk mengatahui keadaan
umum pasien
2. Mengatahui banyaknya
asupan nutrisi pasien
3. Mengatahui BB normal klien
4. Untuk menentukan ideal IMT
klien
5. Untul mengetahui pemberian
nutrisi yang dianjurkan
selanjutnya
 48

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S

Ruang Rawat : Ruang Gardenia / G-8
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat

Senin,15/04/2019 Bersihan Jalan nafas tidak efektifS:

- Klien mengatakan masih sesak dan batuk
09.30 WIB 1. Memberikan posisi semi-fowler O:
11.10 WIB 2. Mengobservasi TTV - Klien dalam posisi semi-fowler
11.35 WIB 3. Mengobservasi irama, frekuensi, - Irama dan frekuensi belum normal
pernafasan - Masih terlihat sesak nafas
11.40 WIB 4. Mengajarkan batuk efektif - Oksigen masuk 3L/m Amelia Fransisca
12.05 WIB 5. Melanjutkan pemberian terapi O2 - Masih belum bisa mengeluarkan dahak
3L/m - Suara nafas tambahan wheezing(+)
13.15 WIB 6. Melanjutkan pemberian nebulizer - Memberikan Nebulizer Combivent dan
Combivent dan pulmicort 1cc pulmicort 1cc
13.20 WIB 7. Melanjutkan pemberian terapi - TTV = TD : 110/80 mmHg
inj.bricasma 3 x ½ amp RR : 26x/mnt
S : 36°C
N :88 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,5,6&7
 49

Senin,15/04/2019 Nyeri Akut S:

- Klien mengatakan masih batuk dan nyeri
11.10 WIB 1. Mengobservasi TTV O:
11.35 WIB 2. Mengkaji skala nyeri (PQRST) - Skala nyeri 4
11.45 WIB 3. Mengajarkan teknik relaksasi - Klien tampak meringis
nafas dalam - Klien tampak gelisah Amelia Fransisca
12.28 WIB 4. Mengajarkan teknik distraksi - Injeksi methylprednisolone 3x1 mg
13.15 WIB 5. Melanjutkaan pemberian terapi - TTV = TD : 110/80 mmHg
inj.methyl prednisolone 3 x 1 mg RR : 26x/mnt
S : 36°C
N :88 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 5
Senin,15/04/2019 Ganguan pemenuhan nutrisi S:
- Klien mengatakan masih kurang nafsu
08.10 WIB 1. Mengobservasi asupan nutrisi makan
pasien O:
08.26 WIB 2. Mengobservasi adanya mual & - Porsi makan tidak habis
muntah - Makan tersisa dipiring
11.15 WIB 3. Mengobservasi tanda-tanda vital - BB tetap/tidak bertambah Amelia Fransisca
- IMT :16,0
12.23 WIB 4. Melakukan timbang BB rutin
- kaloborasi dengan ahli gizi dengan
13.15 WIB 5. Mengkaji IMT pemberian diet yang sesuai
13.15 WIB 6. Melakukan kaloborasi dengan ahli - TTV = TD : 110/80 mmHg
gizi RR : 26x/mnt
S : 36°C
N :88 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 6
 50

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.S

Ruang Rawat : Ruang Gardenia / G-8
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat

Rabu,16/04/2019 Bersihan Jalan nafas tidak efektif S:

- Klien mengatakan sudah tidak
14.05 WIB 1. Memberikan posisi semi-fowler - Klien dalam posisi semi-fowler
14.10 WIB 2. Mengobservasi TTV - Irama dan frekuensi normal
15.35 WIB 3. Mengobservasi irama, frekuensi, - Sesak nafas berkurang
pernafasan - Tidak memakai oksigen
15.40 WIB 4. Mengajarkan batuk efektif - Sudah bisa mengeluarkan dahak Amelia Fransisca
16.05 WIB 5. Melanjutkan pemberian terapi O2 - Tidak ada suara nafas tambahan
3L/m wheezing(+)
16.15 WIB 6. Melanjutkan pemberian nebulizer - Stop pemberian nebulizer Combivent dan
7. Combivent dan pulmicort 1cc pulmicort 1cc
16.20 WIB 8. Melanjutkan pemberian terapi - TTV = TD : 110/80 mmHg
inj.bricasma 3 x ½ amp RR : 21x/mnt
S : 36,2°C
N :88 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 51

Rabu,16/04/2019 Nyeri Akut S:

- Klien mengatakan sudah tidak batuk dan
14.05 WIB 1. Mengobservasi TTV nyeri
14.10 WIB 2. Mengkaji skala nyeri (PQRST) O:
15.35 WIB 3. Mengajarkan teknik relaksasi - Skala nyeri 1
nafas dalam - Klien tampak rileks Amelia Fransisca
15.40 WIB 4. Mengajarkan teknik distraksi - Klien tampak tenang
16.05 WIB 5. Melanjutkaan pemberian terapi - Stop pemberian Injeksi
inj.methyl prednisolone 3 x 1 mg methylprednisolone 3x1 mg
- TTV = TD : 110/80 mmHg
RR : 21x/mnt
S : 36,2°C
N :88 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Rabu,16/04/2019 Ganguan pemenuhan nutrisi S :Klien mengatakan nafsu makan meningkat
dan mau makan
14.05 WIB 1. Mengobservasi asupan nutrisi - O:
pasien - Porsi makan habis
15.35 WIB 2. Mengobservasi adanya mual & - Makan tidak tersisa dipiring
muntah - BB bertambah : 47Kg
- IMT : 20,3
15.40 WIB 3. Mengobservasi tanda-tanda vital Amelia Fransisca
- Stop pemberian diet
16.05 WIB 4. Melakukan timbang BB rutin - TTV = TD : 110/80 mmHg
16.15 WIB 5. Mengkaji IMT RR : 21x/mnt
16.20 WIB 6. Melakukan kaloborasi dengan ahli S : 36,2°C
gizi N :88 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 6