Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d proses penyakit

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas
3. Hipertermia b.d proses penyakit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
5. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d penyakit
Kriteria Hasil dan Perencanaan
No Waktu Tujuan & kriteria hasil Perencanaan Rasional
DX (tgl/jam
)
1 12 Tujuan: setelah Manajemen edema 1. Untuk memantau
Novem dilakukan tindakan serebral TTV dalam batas
ber keperawatan selama 3 x 1. Monitor TTV normal
2019 24 jam. Diharapkan 2. Monitor AGD, 2. Untuk
Jam ketidakefektifan perfusi ukuran pupil, menentuksn
11.00 jaringan cerebral teratasi ketajaman dan intervensi yang
NOC : reaksi tepat
Circulation status 3. Monitor tonus 3. Untuk mengetahui
Kriteria hasil : otot pergerakan pergerakan pasien
Indikator I E 4. Catat perubahan 4. Untuk mengetahui
R R pasien dalam perkembangan
Kesadaran 3 5 merespon respon pasien
Ukuran pupil 3 5 stimulus dalam menerima
Bebas dari 3 5 5. Berikan obat anti stimulus
aktivitas kejang kejang 5. Supaya pasien
Ket : 6. Monitor tekanan tidak kejang
1= sangat buruk intrakranial dan 6. Untuk memonitor
2= buruk merespon tekanan
stimulus intrakranial dan
3= cukup baik
7. Posisikan tinggi respon pasien
4= baik kepala 30 dalam menerima
5= sangat baik derajat/lebih stimulus normal
7. Menghindari
terjadinya
peningkatan TIK
2 12 Tujuan: setelah Airway 1. Membantu pasien
Novem dilakukan tindakan Management dalam mengambil
ber keperawatan selama 3 x 1. Buka jalan napas, napas
2019 24 jam. Diharapkan gunakan teknik 2. Membantu pasien
Jam Ketidakefektifan chin lift atau jaw dalam mencari
11.05 bersihan jalan napas thrust bila perlu posisi senyaman
teratasi 2. Posisikan pasien mungkin untuk
NOC : untuk membantu
Airway management memaksimalkan ventilasi
Kriteria hasil : ventilasi 3. Untuk membantu
Indikator I E 3. Lakukan fisioterapi mencegah
R R dada bila perlu penumpukan
Frek pernapasan 3 5 4. Auskultasi suara sekrret
 dalam rentang napas, catat adanya 4. Untuk mendeteksi
normal suara tambahan adanya kelainan
Tidak ada suara 3 5 5. Monitor respirasi 5. Untuk membantu
napas abnormal dan status O2 memberikan
Ket : 6. Identifikasi pasien intervensi yang
1= sangat buruk perlunya tepat
2= buruk pemasangan alat 6. Supaya pasien
3= cukup baik jalan nafas buatan bernafas dengan
maksiak
4= baik
5= sangat baik
3 12 Tujuan: setelah Fever treatment 1. Untuk mencegah
Novem dilakukan tindakan 1. Monitor suhu terjadinya
ber keperawatan selama 3 x sesering mungkin kenaikan suhu
2019 24 jam. Diharapkan 2. Monitor warna ekstrim
Jam Hipertermi teratasi dan suhu kulit 2. Untuk mengetahui
11.10 NOC : 3. Monitor intervensi yang
Thermoregulation penurunan tepat
Kriteria hasil : tingkat kesadaran 3. Untuk mengetahui
Indikator I E 4. Berikan tingkat kesadaran
R R pengobatan untuk pasien
Suhu tubuh 3 5 mengatasi 4. Untuk
dalam rentang penyebab demam menurunkan
normal 5. Kolaborasi demam pasien
Nadi dan RR 3 5 pemberian cairan 5. Untuk
dalam rentang intravena memberikan
normal 6. Berikan intervensi yang
Tidak ada 3 5 pengobatan untuk tepat
perubahan warna mencegah 6. Untuk mencegah
kulit terjadinya demam bertambah
Ket : menggigil parah
1= sangat buruk
2= buruk
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik

4 12 Tujuan: setelah Nutritional 1. Untuk mencegah

Novem dilakukan tindakan management pasien alergi
ber keperawatan selama 3 x 1. Kaji adanya terhadap makanan
2019 24 jam. Diharapkan alergi makanan yang diberikan
Jam ketidakseimbangan 2. Berikan makanan 2. Untuk
11.15 nutrisi kurang dari yang terpilih memastikan
kebutuhan tubuh teratasi (sudah nutrisi yang sesuai
NOC : dikonsultasikan 3. Untuk membantu
Nutritional status : food dengan ahli gizi) memberikan
and fluid intake 3. Ajarkan pasien nutrisi yang cukup
Kriteria hasil : bagaimana bagi pasien
Indikator I E membuat catatan 4. Untuk
 R R makanan harian memberikan
BB ideal sesuai 3 5 4. Berikan informasi kepada
dengan TB informasi tentang keluarga pasien
Tidak ada tanda-3 5 kebutuhan nutrisi 5. Untuk mengukur
tanda malnutrisi 5. Kaji kemampuan kemampuan
Menunjukkan 3 5 pasien untuk pasien dalam
peningkatan mendapatkan mencerna nutrisi
fungsi nutrisi yang yang diberikan
pengecapan dan dibutuhkan
menelan
Ket :
1= sangat buruk
2= buruk
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
5 12 Tujuan: setelah Peningkatan 1. Untuk mengetahui
Novem dilakukan tindakan perkembangan faktor yang
ber keperawatan selama 3 x anak dan remaja mempengaruhi
2019 24 jam. Diharapkan 1. kaji faktor gangguan pada
Jam hambatan tumbuh penyebab perkembangan
11.20 kembang teratasi gangguan anak
NOC : perkembangan 2. Untuk
Growth and anak meningkatkan
development, delayed 2. Identifikasi dan perkembangan
Kriteria hasil : gunakan sumber anak
Indikator I E pendidikan untuk 3. Untuk mengetahui
R R memfasilitasi perekembangan
Anak berfungsi 3 5 perkembangan pada anak
optimal sesuai anak yang 4. Untuk
tingkatannya optimal mempermudah
Status nurisi 3 5 3. Berikan anak dalam
seimbang perawatan yang menerima intruksi
Berat badan 3 5 konsisten yang diberikan
Ket : 4. Berikan intruksi 5. Untuk mengetahui
1= sangat buruk berulang dan perilaku sulit yang
2= buruk sederhana dan ada pada anak
inforcement 6. Untuk memberi
3= cukup baik
5. Manajemen kenyamanan dan
4= baik perilaku anak rasa aman pada
5= sangat baik yang sulit anak
6. Ciptakan 7. Supaya anak bisa
lingkungan yang berbicara
aman
7. Tingkatkan
komunikasi
verbal
Catatan Keperawatan (Implemetasi)
Hari ke-1

No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien (S.O) Tanda

Dx (Tgl/Jam) tangan
1 12-11-2019 Monitor tanda-tandavital S:- Evelyna
14.30 O: Puput
 N : 110x/menit Secha
 S : 37,1oC
 RR : 24x/menit
1 12-11-2019 Monitor AGD,ukuran S:- Evelyna
14.40 pupil, ketajaman dan O: Puput
reaksi  Pupil isokhor Secha
 Belum
pemeriksaan AGD
 Hasil lab : kultur
+LCS: Jamur
positif (candida sp)
 Limfosit 94
1 12-11-2019 Monitor tonus otot S:- Evelyna
14.45 pergerakan O: Puput
 Pasien kejang Secha
spastik
 Pasien kaku kuduk
1 12-11-2019 Mencatat perubahan S: Evelyna
16.00 respon dalam stimulus  Keluarga Puput
mengatakan respon Secha
pasien terhadap
stimulus cukup
baik
O:
 Pasien merespon
stimulus yang
diberikan dengan
cepat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3, M= 2
1 12-11-2019 Memberikan obat sibital S:- Nuning
21.30 25 mg O: Adit
 Klien menangis
 Injeksi sibital 25
mg
1 12-11-2019 Menganjurkan keluarga S : keluarga pasien Nuning
 21.55 untuk memposisikan mengatakan Adit
kepala lebih tinggi dari mengganjal dengan
kaki bantal
O:
 Kepala lebih tinggi
sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
1 12-11-2019 Mencatat perubahan S: Nuning
22.00 respon dalam stimulus  Keluarga Adit
mengatakan respon
pasien terhadap
stimulus baik
O:
 Pasien merespon
jika diberikan
stimulus nyeri
2 12-11-2019 Memposisikan pasien S: Evelyna
14.30 untuk memaksimalkan  Keluarga Puput
ventilasi mengatakan pasien Secha
lebih sering dalam
posisi terlentang
O:
 Pasien diposisikan
dalam posisi
terlentang ditempat
tidur
2 12-11-2019 Melakukan auskultasi S:- Evelyna
15.00 suara nafas, catat adanya O: Puput
suara tambahan  Terdapat suara Secha
tambahan
 Terdapat ronkhi
basah
2 12-11-2019 Memonitor respirasi dan S:- Evelyna
15.30 status O2 O: Puput
 Pasien bernafas Secha
dengan cepat
 RR : 26x/menit
2 12-11-2019 Mengidentifikasi pasien S : keluarga pasien Nuning
21.00 perlunya pemasangan alat mengatakan tidak usah Adit
jalan nafas buatan dipasang bantuan nafas
O:
 Terdengar ronkhi
basah
 Pasien tidak
dipasang alat jalan
nafas buatan
2 12-11-2019 Melakukan fisioterapi S:- Nuning
21.30 O: Adit
 dada  Pasien bernafas
dengan cepat
 RR : 24x/menit
 Pasien tidak
kooperatif untuk
membatukkan
dahak
 Dahak tidak keluar
3 12-11-2019 Memonitor suhu sesering S: Evelyna
15.00 mungkin  Keluarga Puput
mengatakan badan Secha
pasien hangat
O:
 S: 38,3oC
3 12-11-2019 Memonitor warna dan S :- Evelyna
15.15 suhu kulit O: Puput
 Warna kulit Secha
kemerahan
 Akral teraba
hangat
3 12-11-2019 Melakukan kompres S : Keluarga klien mau Evelyna
15.30 dengan aloe vera untuk di kompres aloe Puput
vera Secha
O:
 Klien terlihat tenang
 Klien di kompres
bagian dahi dengan
aloe vera yang telah
di cuci dan di buang
gel nya
3 12-11-2019 Memonitor suhu setelah S: Evelyna
16.35 pemberian terapi kompres  Keluarga pasien Puput
lidah buaya mengatakan pasien Secha
sudah sedikit turun
panasnya
O:
 Suhu 37,7oC
3 12-11-2019 Memberikan obat penurun S :- Evelyna
17.00 panas O: Puput
 Injeksi Secha
paracetamol 8,2 cc
 Pasien tenang
3 12-11-2019 Memonitor penurunan S: Nuning
21.30 tingkat kesadaran  Keluarga pasien Adit
mengatakan pasien
tidak mengalami
penurunan
kesadaran
O:
  Kesadaran pasien
somnolen
 PCS (E:4 , V:3 ,
M: 2)
3 12-11-2019 Memonitor warna dan S:- Nuning
21.40 suhu kulit O: Adit
 Warna kuit
kemerahan
 Suhu teraba hangat
 S: 38,5oC
3 12-11-2019 Memberikan obat injeksi S:- Nuning
22.00 O: Adit
 Injeksi
Dexametashone
5mg
4 12-11-2019 Mengkaji adanya alergi S: Evelyna
15.00 makanan  Keluarga Puput
mengatakan pasien Secha
tidak memiliki
alergi terhadap
makanan
O:
 Pasien tidak
memiliki alergi
makanan
 Pasien memakan
diit yang diberikan
4 12-11-2019 Memberikan informasi S: Evelyna
15.15 tentang kebutuhan gizi  Keluarga Puput
mengatakan Secha
memahami
informasi yang
diberikan
O:
 Keluarga pasien
terlihat memahami
informasi yang
diberikan
 Paien diberikan
terapi zinc syrup
1x1
4 12-11-2019 Memberikan makanan S: Evelyna
16.00 yang sudah  Keluarga pasien Puput
dikonsultasikan dengan mengatakan siap Secha
ahli gizi memberikan nutrisi
sesuai anjuran
O:
 Pasien mampu
menghabiskan ½
 gelas susu
 Pasien terpasang
NGT
4 12-11-2019 Mengajarkan cara S: Evelyna
16.30 membuat catatan makanan  Keluarga Puput
harian mengatakan Secha
bingung
O:
 Keluarga pasien
memberi respon
baik
 Keluarga pasien
terlihat
mempraktekan apa
yang diajarkan
 BB ; 8,2 kg
 TB; 88cm
4 12-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Nuning
21.30 pasien untuk mendapatkan  Keluarga pasien Adit
gizi yang dibutuhkan mengatakan pasien
setelah sakit tidak
bisa makan
O:
 Pasien
mendapatkan gizi
susu 8x100cc
5 12-11-2019 Mengkaji faktor penyebab S: Evelyna
14.30 gangguan perkembangan  Keluarga Puput
anak mengatakan pasien Secha
dilahirkan
prematur (32
minggu)
 Keluarga
mengatakan sejak
kecil pasien diasuh
oleh neneknya
O:
 Perkembangan
pasien tidak sesuai
usianya
 Semua kegiatan
pasien masih
dibantu oleh
keluarga
5 12-11-2019 Memberikan perawatan S: Evelyna
15.00 yang konsisten  Keluarga Puput
mengatakan Secha
perawatan yang
diberikan sudah
 cukup baik
O:
 Pasien sudah
mendapatkan
perawatan yang
tepat
 Pasien perlu
dilakukan tindakan
fisioterpi
5 12-11-2019 Menciptakan lingkungan S: Evelyna
15.30 yang aman  Keluarga Puput
mengatakan Secha
lingkungan
perawatan sudah
cukup baik
O:
 Lingkungan
perawatan sudah
cukup aman
5 12-11-2019 Memberikan instruksi S: Evelyna
16.00 berulang dan sederhana  Keluarga Puput
dan reinforcement mengatakan pasien Secha
masih perlu
banyak berlatih
O:
 Pasien merespon
stimulus/instruksi
dengan lambat
 Memberikan
reinforcement ke
pasien karena telah
mengikuti perintah
untuk berhenti
menangis
5 12-11-2019 Memberikan perawatan S: Nuning
21.30 yang konsisten  Keluarga merespon Adit
dengan baik
mengenai
perawatan yang
diberikan
O:
 Pasien diberikan
perawatan sesuai
instruksi dokter
 Pasien
memerlukan
tindakan fisioterapi
5 12-11-2019 Meningkatkan komunikasi S : Nuning
21.45 verbal pasien dengan di  Keluarga Adit
 ajak berbicara mengatakan pasien
belum bisa bicara
O:
 Klien tidak
merespon ajakan
bicara

Hari ke-2

No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien (S.O) Tanda

Dx (Tgl/Jam) tangan
1 13-11-2019 Memonitor tanda-tanda S:- Puput
09.00 vital O: Evelyna
 N : 90x/menit
 S : 37,9oC
 RR : 24x/menit
1 13-11-2019 Memonitor AGD,ukuran S:- Puput
09.30 pupil, ketajaman dan O: Evelyna
reaksi  Reaksi pupil
pasien mengecil
 Pupil isokor
1 13-11-2019 Memonitor tonus otot S:- Puput
09.40 pergerakan O: Evelyna
 Pasien kejang
spastik

1 13-11-2019 Mencatat perubahan S: Puput

09.45 respon stimulus  Keluarga Evelyna
mengatakan respon
pasien terhadap
stimulus baik
O:
 Pasien merespon
stimulus
 Respon stimulus
normal
1 13-11-2019 Memonitor tanda-tanda S:- Nuning
14.40 vital O:
 N : 120x/menit
 S : 38oC
 RR : 28x/menit
1 13-11-2019 Monitor tonus otot S:- Nuning
15.00 pergerakan O:
 Pasien kejang
spastik
 Pasien kaku kuduk
1 13-11-2019 Mencatat perubahan S: Secha
21.40 respon dalam stimulus  Keluarga
mengatakan respon
pasien terhadap
stimulus cukup
baik
O:
 Pasien merespon
stimulus yang
diberikan dengan
cepat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3, M= 2
1 13-11-2019 Memberikan injeksi obat S:- Secha
21.50 O:
 Klien menangis
 Injeksi sibital 25
mg
1 13-11-2019 Menganjurkan keluarga S : keluarga pasien Secha
21.55 untuk memposisikan mengatakan
kepala lebih tinggi dari mengganjal dengan
bantal
kaki
O:
 Kepala lebih tinggi
sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
2 13-11-2019 Memposisikan psien S: Puput
09.00 memaksimalkan ventilasi  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
masih batuk
O:
 Pasien lebih tenang
dengan posisi
setengah duduk
dipangkuan orang
tua
 Pasien masih
terlihat batuk
2 13-11-2019 Mengauskultasi suara S:- Puput
09.30 nafas O: Evelyna
 Terdengar suara
tambahannafas,
ronkhi basah
2 13-11-2019 Melakukan fisioterapi S: Puput
09.35 dada  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
boleh dilakukan
fisioterapi dada
 O:
 Pasien belum
mampu
mengeluarkan
sekret
 Tindakan
fisioterapi dada
berjalan sesuai
SOP
2 13-11-2019 Memonitor respirasi dan S:- Puput
10.00 status O2 O: Evelyna
 Pasien bernafas
tidak teratur
 RR: 26x/menit
2 13-11-2019 Memonitor respirasi dan S:- Adit
14.40 status O2 O:
 Pasien bernafas
tidak teratur dan
cepat
 RR: 26x/menit
2 13-11-2019 Memposisikan pasien S: Secha
21.30 memaksimalkan ventilasi  Keluarga
mengatakan pasien
lebih sering dalam
posisi terlentang
O:
 Pasien diposisikan
semifowler sambil
dipangku oleh
keluarga
2 13-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Secha
21.40 status O2 O:
 Pasien bernafas
dengan cepat
 RR: 24x/menit
3 13-11-2019 Memonitor suhu tubuh S: Puput
09.00  keluarga pasien Evelyna
mengatakan pasien
demam naik turun
O:
 Pasien teraba akral
hangat
 S: 37oC
3 13-11-2019 Memonitor penurunan S: Puput
10.00 kesadaran  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
tidak menunjukan
penurunan
kesadaran
 O:
 Pasien tidak
menunjukan
penurunan
kesadaran
 Tingkat kesadaran
somnolen
 GCS (E:4 , M:3 ,
V:2 )
3 13-11-2019 Memonitor warna dan S:- Puput
10.30 suhu kulit O: Evelyna
 Akral teraba
hangat
 S : 37,8oC
 Warna kulit
kemerahan
3 13-11-2019 Memberikan obat injeksi S:- Puput
10.35 O: Evelyna
 Injeksi PCT 8,2 cc
 Ceftriaxone 1 gram
3 13-11-2019 Melakukan kompres S: Puput
12.30 dengan aloe vera  Keluarga klien mau Evelyna
untuk di kompres a
aloe vera
O:
 Klien terlihat tenang
 Klien di kompres
bagian dahi dengan
aloe vera yang telah
di cuci dan di buang
gel nya
3 13-11-2019 Memonitor suhu tubuh S: Adit
13.00  keluarga pasien
mengatakan An.A
sudah tidak teraba
panas
O:
 S: 37,5oC
 Klien tenang
3 13-11-2019 Memonitor penurunan S: Adit
15.00 kesadaran  Keluarga
mengatakan
anaknya masih
sama seperti
kemarin
O:
 Tingkat kesadaran
somnolen
 GCS (E:4, M:3,
 V:2 )
3 13-11-2019 Memonitor warna dan S: Secha
22.00 suhu kulit  Keluarga pasien
mengatakan An. A
demam lagi
O:
 Warna kulitt
kemerahan
 Akral teraba
hangat
 Ada tanda demam
 S: 38,5oC
3 13-11-2019 Memberikan obat penurun S: - Secha
22.10 panas O:
 Injeksi PCT 8,2cc
3 13-11-2019 Memonitor penurunan S:- Secha
21.45 kesadaran O:
 Tingkat kesadaran
somnolen
 GCS (E:4, M:3,
V:2 )

4 13-11-2019 Mengkaji adanya alergi S: Puput

09.30 makanan  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
tidak memiliki
alergi terhadap
makanan apapun
O:
 Tidak ada tanda
alergi
 Pasien memakan
diit yang diberkan
4 13-11-2019 Memberikan makanan S: Puput
10.30 yang telah dikonsultasikan  Keluarga Evelyna
dengan ahli gizi mengatakan siap
memberikan nutrisi
O:
 Pasien habis susu
100cc
4 13-11-2019 Mengevaluasi pembuatan S: Puput
10.40 catatan makanan harian  Keluarga Evelyna
mengatakan sudah
membuat catatan
makanan harian
 Keluarga
mengatakan mau
mengaplikasikan di
rumah
 O:
 Keluarga telah
membuat catatan
pemberian
makanan yang
diberikan sesuai
instruksi
4 13-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Puput
12.30 pasien mendapatkan  Keluarga Evelyna
nutrisi yang dibutuhkan mengatakan pasien
mau makan
sedikit-sedikit
O:
 Pasien makanhabis
100 cc susu
4 13-11-2019 Memberikan makanan S: Adit
18.00 yang telah dikonsultasikan  Keluarga
dengan ahli gizi mengatakan diit
yang diberikan
sudah sesuai
kebutuhan

O:
 Pasien diberikan
susu habis 100cc
4 13-11-2019 Mengkaji kemampuan S :- Secha
21.30 pasien mendapatkan O:
nutrisi yang dibutuhkan  Pasien mau makan
sedikit-sedikit dari
diit yang diberikan
 Pasien
menghabiskan diit
yang diberikan
5 13-11-2019 Memberikan perawatan S: Puput
09.30 yang konsisten  Keluarga Evelyna
mengatakan
perawatan yang
diberikan sudah
sesuai
O:
 Pasien diberikan
tindakan
keperawatan sesuai
instruksi
5 13-11-2019 Memberikan instruksi S: Puput
10.00 berulang untuk  Keluarga Evelyna
menggenggam dan mengatakan respon
merespon sesuatu yang pasien masih perlu
dilatih
 diberikan O:
 Respon pasien
terhadap instruksi
masih perlu dilatih
 Pasien perlu
dilakukan tindakan
terapi
5 13-11-2019 Memberikan instruksi S: Adit
14.30 berulang dan sederhana  Keluarga
mengatakan respon
pasien masih perlu
dilatih
O:
 Respon pasien
terhadap instruksi
masih perlu dilatih
 Pasien perlu
dilakukan tindakan
terapi
5 13-11-2019 Meningkatkan komunikasi S : Secha
20.00 verbal pasien dengan di  Keluarga
ajak berbicara mengatakan pasien
belum bisa bicara
O:
 Klien tidak
merespon ajakan
bicara

Hari ke-3

No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien (S.O) Tanda

Dx (Tgl/Jam) tangan
1 14-11-2019 Monitor tanda-tandavital S:- Adit
09.00 O: Evelyna
 N : 110x/menit
 S : 38oC
 RR : 24x/menit
1 14-11-2019 Monitor AGD,ukuran S:- Adit
10.00 pupil, ketajaman dan O: Evelyna
reaksi  Pupil isokhor
 Belum
pemeriksaan AGD
 Hasil lab : kultur
+LCS: Jamur
positif (candida sp)
 Limfosit 94
1 14-11-2019 Monitor tonus otot S:- Adit
10.10 pergerakan O: Evelyna
 Pasien kejang
 spastik
 Pasien kaku kuduk
1 14-11-2019 Mencatat perubahan S: Adit
11.30 respon dalam stimulus  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
jarang merespon
O:
 Respon stimulus
lambat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3, M= 2
1 14-11-2019 Menganjurkan keluarga S : keluarga pasien Nuning
15.15 untuk memposisikan mengatakan
kepala lebih tinggi dari mengganjal leher
dengan bantal
kaki
O:
 Kepala lebih tinggi
sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
1 14-11-2019 Mencatat perubahan S: Nuning
16.30 respon dalam stimulus  Keluarga
mengatakan respon
pasien masih
kurang
O:
 Pasien merespon
jika diberikan
stimulus nyeri
1 14-11-2019 Memberikan obat sibital S:- Puput
22.00 25 mg O:
 Klien menangis
 Injeksi sibital 25
mg
2 14-11-2019 Memposisikan pasien S: Adit
10.00 memaksimalkan ventilasi  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
diposisikan tiduran
O:
 Pasien terlihat
tenang
 Posisi semifowler
RR : 26x/menit
2 14-11-2019 Mengauskultasi suara S: Adit
10.10 nafas,catat suara tambahan  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
masih sedikit batuk
O:
 Terdengar suara
 tambahan, ronkhi
basah
2 14-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Nuning
15.00 status O2 O:
 Pasien terlihat
batuk dan bernafas
dengan cepat
 RR: 26x/menit
2 14-11-2019 Melakukan fisioterapi S: Puput
21.00 dada  Keluarga
mengatakan pasien
boleh dilakukan
fisioterapi dada
O:
 Pasien belum
mampu
mengeluarkan
sekret
 Tindakan
fisioterapi dada
berjalan sesuai
SOP
2 14-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Puput
22.30 status O2 O:
 Pasien bernafas
dengan cepat
 Masih terdengar
ronkhi basah
3 14-11-2019 Monitor suhu dan warna S: Adit
10.00 kulit  Keluarga pasien Evelyna
mengatakan An. A
sudah mendingan
O:
 Warna kulit
normal
 S :37,4 derajat
C
3 14-11-2019 Melakukan kompres S: Adit
10.15 dengan aloe vera  Keluarga klien mau Evelyna
untuk di kompres
aloe vera
O:
 Klien terlihat tenang
 Klien di kompres
bagian dahi dengan
aloe vera yang telah
di cuci dan di buang
gel nya
3 14-11-2019 Memberikaninjeksi obat S:- Adit
10.30 O: Evelyna
 Pasien diberi
injeksi
Paracetamol 8,2 cc
 Ceftriaxone 1gr
3 14-11-2019 Memonitor penurunan S:- Adit
11.30 tingkat kesadaran O: Evelyna
 Kesadaran
somnolen
 GCS (E: 4, M:3,
V:2)
3 14-11-2019 Melakukan monitoring S: Nuning
14.30 suhu dan warna kulit O:
 Akral teraba
hangat normal
 S: 37,2oC
 Pasien tidak
menunjukan tanda
demam
3 14-11-2019 Melakukan kolaborasi S: Nuning
15.30 pemberian cairan O:
intravena  Pasien terlihat
tenang
 IVFD Ka-EN 3A
10 tpm
3 14-11-2019 Memonitor suhu dan S: Nuning
17.00 warna kulit O:
 akral teraba hangat
normal
 S: 37oC
 Pasien tidak
menunjukan
adanya kejang
 Tidak ada
perubahan warna
kulit
3 14-11-2019 Memonitor suhu dan S:- Secha
22.00 warna kulit O:
 Pasien tidak
menunjukan tanda
demam
 S: 37,3oC
3 14-11-2019 Memonitor penurunan S:- Secha
22.30 tingkat kesadaran O:
 Pasien tidak
menunjukan tanda
penurunan
kesadaran
  Pasien tidak
menunjukan tanda
demam
 TTV
N : 100x/menit
S : 37,3oC
RR: 22x/menit
4 14-11-2019 Memberikan makan yang S: Adit
10.30 terpilih  Keluarga Evelyna
menyatakan pasien
mau makan
menghabiskan
porsi yang
diberikan
O:
 Pasien
menghabiskan ddit
yang diberikan
 Pasien mau makan
sedikit-sedikit
4 14-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Adit
12.00 pasien mendapatkan gizi  Keluarga Evelyna
yang dibutuhkan mengatakan
pasien mau
makan diit yang
diberikan
O:
 Pasien dapat
memenuhi gizi
sesuai kebutuhan
 Pasien habis 100
cc susu
4 14-11-2019 Memberikan makan yang S: Nuning
16.00 terpilih  Keluarga
mengatakan pasien
mau makan dari
diit yang diberikan
RS
O:
 Pasien mau makan
dari diit yang
diberikan RS
 Pasien
menghabiskan 100
cc susu
4 14-11-2019 Mengkaji kemampuan S: Secha
21.30 pasien mendapatkan gizi  Keluarga
yang dibutuhkan mengatakan pasien
mampu
 menghabiskan
porsi yang
diberikan
O:
 Pasien
mendapatkan gizi
yang dibutuhkan
 Habis 100 cc susu
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Adit
10.30 berulang dan sederhana  Keluarga Evelyna
mengatakan pasien
masih perlu dilatih
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
belum bisa seperti
yang lain
O:
 Pasien belum dapat
merespon instruksi
dengan cepat
 Pasien
memerlukan
tindakan terapi
 Pasien belum
mendapatkan
fisioterapi
5 14-11-2019 Mengantarkan pasien S: Adit
11.30 untuk melakukan  Keluarga Evelyna
fisioterapi mengatakan setuju
dengan tindakan
terapi yang
disarankan
O:
 Pasien diberikan
terapi oleh terapis
anak
5 14-11-2019 Ciptakan lingkungan yang S: Adit
12.30 aman  Keluarga Evelyna
mengatakan
lingkungan
perawatan sudah
cukup
O:
 Lingkungan tempat
perawatan sudah
cukup
5 14-11-2019 Memberikan perawatan S: Nuning
14.40 yang konsisten  Keluarga
mengatakan
 perawatan yang
diberikan sudah
cukup baik
O:
 Pasien diberikan
tindakan
keperawatan
5 14-11-2019 Ciptakan lingkungan yang S: Nuning
15.00 aman  Keluarga
mengatakan
lingkungan
perawatan sudah
cukup aman
O:
 Resiko jatuh sudah
diminimalkan
dengan pemberian
gelang
 Pasien terlihat
lebih tenang
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Nuning
16.30 berulang dan sederhana  Keluarga
mengatakan pasien
masih perlu latihan
O:
 Pasien merespon
instruksi dengan
lambat
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Puput
22.00 berulang dan sederhana  Keluarga
mangatakan pasien
belum bisa
merespon cepat
O:
 Pasien dapat
melakukan
instruksi setelah
beberapa kali
diberi instruksi
 Pasien bisa
smenggenggam
benda walaupun
masih belum kuat
 Catatan Keperawatan Evaluasi (S.O.A.P)

Tanggal Diagnosa EVALUASI SUMATIF Paraf

/jam Keperawatan
14-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Secha
2019 perfusi jaringan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam cerebral b.d S:
 Keluarga pasien mengatakan anaknya jarang
23.30 proses penyakit
merespon
 keluarga pasien mengatakan mengganjal leher
dengan bantal
O:
 Respon pasien masih lemah
 Pasien merespon stimulus nyeri
 Kesadaran pasien masih somnolen (E; 4, V;
3, M;2)
 Pasien masih kejang spastik
 Pasien masih kaku kuduk
 Pupil isokhor
 Kepala lebih tinggi sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal bantal
 Injeksi sibital 25 mg
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
kesadaran 3 5
Ukuran pupil 5 5
Bebas dari 3 5
aktivitas kejang
P=
 Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan terapi sibital 2x25 mg
14-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aditya
2019 bersihan jalan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam napas b.d S:
 Keluarga pasien mengatakan An. A masih batuk
00.00 obstruksi jalan
dan sulit di keluarkan
napas  Keluarga pasien mengatakan An. A masih rewel
0:
 Masih terdengar suara ronkhi basah
 Posisi pasien semifowler
 Dilakukan fisioterapi dada tetapi dahak masih
ada
 Pasien terlihat batuk dan bernafas dengan cepat
 RR: 26x/menit
A ; Masalah blm teratasi
Kriteria hasil :
 Indikator I E
R R
Frek pernapasan 3 5
dalam rentang
normal
Tidak ada suara 3 5
napas abnormal
P;
 Lanjutkan intervensi
 Penghisapan lendir bila diperlukan
 Pemberian bonkodilator
14-11- Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Puput
2019 proses penyakit 3x24 jam masalah teratasi.
Jam S:
23.50  Keluarga pasien mengatakan An.A tidak
demam
O;
 Pasien tenang
 Klien diberikan terapi kompres dengan aloe
vera selama 15 menit
 IVFD Ka-EN 3A 10 tpm
 Akral teraba tidak hangat
 Kulit tidak kemerahan
 Injeksi Paracetamol 8,2 cc dan ceftriaxone 1
gr diberikan jam 10.30
 TTV jam 22.00

N : 100x/menit
S : 37,3oC
RR: 22x/menit
A ; Masalah teratasi
Kriteria hasil :

Indikator I E
R R
Suhu tubuh 5 5
dalam rentang
normal
Nadi dan RR 5 5
dalam rentang
normal
Tidak ada 5 5
perubahan warna
kulit

P:
 Hentikan intervensi
  Lanjutkan terapi paracetamol 8,2 cc bila demam
 Anjurkan kompres aloe vera
14-11- Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Nuning
2019 an nutrisi kurang 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam dari kebutuhan S:
 Keluarga pasien mengatakan An. A makan
00.30 tubuh b.d faktor
dengan selang habis segelas
biologis O:
 Kesadaran somnolen
 Susu habis 100cc via NGT
 Pasien terpasang DC
 BB masih 8,2kg
 TB 88 cm
 Bising usus 8x
 Perut terlihat cekung
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
BB ideal sesuai 3 5
dengan TB
Tidak ada tanda- 4 5
tanda malnutrisi
Menunjukkan 4 5
peningkatan
fungsi
pengecapan dan
menelan
P:
 Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan diit susu sampai pasien bisa makan
dan menelan secara mandiri
 Tingkatkan intake nutrisi

14-11- Keterlambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Evelyna

2019 pertumbuhan dan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam perkembangan S:
01.00 b.d penyakit  Keluarga mengatakan pasien masih perlu
dilatih
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum
bisa seperti yang lain
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum
bisa merespon dengan cepat
O:
 Pasien belum dapat merespon instruksi dengan
cepat
 Pasien mendapatkan fisioterapi
 Pasien dapat melakukan instruksi setelah
beberapa kali diberi instruksi
  Pasien bisa menggenggam benda walaupun
masih belum kuat
 Pasien tampak belum bicara
 Pasien tampak lemah dan dibantu orangtua
A : Masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
Anak berfungsi 3 5
optimal sesuai
tingkatannya
Status nurisi 4 5
seimbang
Berat badan 3 5
P:
 Lanjutkaan intervensi
 Lanjutkan fisioterapi