RESUME HARIAN

KEPERAWATAN ICU/ICCU

Nama/NIM : Joko Tri Suharsono, S.Kep

Bangsal : ICU
Hari/Tgl : Senin/ 13 Juli 2009

Inisial Pasien : Tn. B No. RM : 004410

Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Post Op. Craniotomy a/i Space Occlusion Lesion (SOL) Hari
ke-17

PRIMARY SURVEY :
1. Breath (Pernafasan)
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada nafas cuping hidung
- Terdapat secret yang produktif
- Suara/hembusan nafas dari hidung (+)
- Terpasang Nasal kanul 4 liter/menit
- RR = 37 x/menit
- SpO2: 94%,
- Suara nafas : bronkovesikuler

2. Blood (Kardiovaskuler)
- Tekanan Darah : 137/71 mmHg
- MAP : 98 mmHg
- N : 82 x / menit
- S : 36,8 0 C
- Tidak ada sianosis, akral hangat, nadi teraba jelas dan kuat
dengan irama regular.
3. Brain (Persyarafan)
- GCS : E4M6V5
- Kesadaran : Compos Menthis
- Tidak ada kejang
- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan)
- Terpasang DC Produktif
- Jumlah cairan 600 cc

5. Bowel (Pencernaan)
- Terpasang NGT
- Bising usus (+) 14 x/menit
- BAB 1x/hari konsistensi lembek
- Mual (-)
- Muntah (–)
- Ascites (–) Hepatomegali (–)

6. Bone (Muskuloskeletal)
- Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis,
lordosis maupun skoliosis
- Terdapat luka bekas operasi craniotomy di daerah kepala
- Turgor kulit baik
- Akral hangat
- Terpasang IVFD RL 500 ml pada tangan Kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan Paraf

Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 5 jam pasien Manajemen airway
tidak efektif akan menunjukan status pernafasan : pertukaran gas pada Terapi Oksigen
berhubungan dengan skala : Respiratory monitoring
obstruksi jalan nafas 1 : Ekstrem Airway suction
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada tanggapan
Yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut :
Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5
Kegelisahan sianosis dan 3 ü
dyspnea tidak ada
Mempunyai irama dan 2 ü
frekuensi pernafasan dalam
rentang yang normal
Mengeluarkan sekresi secara 2 ü
efektif
IMPLEMENTASI

Hari / Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf

Senin, 13/07/2009
09.30 WIB 1 Memonitor keadaan umum pasien Keadaan umum pasien : Lemah
Kesadaran : Compos Menthis
GCS : E4M6V5
10.00 WIB 1 Memberikan terapi Nebulasi dengan NaCl + Ventolin Terapi Nebulasi masuk secara inhalasi
(1:1)
10.15 WIB 1 Mengatur posisi tidur yang dapat mempertahankan Pasien tidur dengan posisi head tilt
patensi jalan nafas chin lift
10.30 1 Memberikan Oksigen melalui nasal kanul 5lt/menit Oksigen masuk, aliran lancar
11.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 149/101
mmHg, MAP: 101 mmHg, N: 103
x/mnt, R : 29 x/mnt dan S: 36,8 0C
11.10 WIB 1 Memantau kecepatan irama dan kedalaman usaha Respirasi : 29 dengan irama nafas
bernafas regular, SpO2 : 97%
11.15 WIB 1 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara Suara nafas pasien : bronkovesikuler
tambahan
11.20 WIB 1 Memantau adanya pucat, sianosis dan akral pasien Tidak terdapat sianosis dan akral
pasien hangat
12.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 162/89
mmHg, MAP: 119 mmHg, N: 174
x/mnt, R : 29 x/mnt dan SpO2 : 97%
12.20 WIB 1 Monitor aliran Oksigen Oksigen masuk melalui nasal kanul
5lt/menit, SpO2 : 96%
13.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 152/77
mmHg, MAP: 101 mmHg, N: 169
x/mnt, R : 33 x/mnt dan S: 36,3 0C
13.15 WIB 1 Memberikan bronkodilator Memberikan obat bisolvon
14.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 147/73
mmHg, MAP: 97 mmHg, N: 102
x/mnt, R : 52 x/mnt, SpO2 : 98%, dan
S: 36,3 0C
14.05 WIB 1 Memberikan operan pasien kepada perawat jaga ICU Perawat menerima operan
EVALUASI
1. DX 1
S:-
O : Tanda-tanda vital : TD: 123/65 mmHg, N: 72 x/mnt, R : 40 x/mnt dan S: 38,5 0C, pasien terpasang oksigen melalui NRM 8
lt/mnt, pasien terpasang mayo, suara nafas : bronkovesikuler
A:
Indikator Awal Saat Tujuan
ini 1 2 3 4 5
Kegelisahan sianosis dan 3 4 ü
dyspnea tidak ada
Mempunyai irama dan 2 3 ü
frekuensi pernafasan dalam
rentang yang normal
Mengeluarkan sekresi secara 2 3 ü
efektif

P : - Lanjutkan manajemen airway

- Terapi Oksigen
- Respiratory monitoring
- Airway suction