RM.IGD.

01-2018

Nama :

Tanggal Lahir : L/P

Nomor RM :
LEMBAR TRIASE
Alamat :

KELUHAN UTAMA

GLASGOW COMA SCALE / GCS : ....../....../.....

MATA VERBAL MOTORIK
6. Mengikuti perintah
5. Baik
4. Spontan 5. Melokalisir nyeri
4. Binggung
3. Perintah 4. Menjauhi rangsangan
3. Bicara tidak jelas
2. Rangsang nyeri 3. Fleksi abnormal
2. Mengerang
1. Tidak ada respon 2. Ekstensi abnormal
1. Tidak ada respon
1. Tidak ada respon

AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE (ATS)

PEMERIKSAAN ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
NON PSIKIATRI
A. AIR WAY □ Sumbatan Jalan □ Tidak ada sumbatan □ Tidak ada sumbatan □ Tidak ada sumbatan □ Tidak ada sumbatan
nafas
□ Henti nafas □ Takipnea □ Dipsnea □ Normal □ Normal
B. BREATHING □ RR : < 10 x /menit □ Distress pernafasan
□ Distress sedang
pernafasan berat
□ Henti jantung □ Gangguan sirkulasi : □ Hipertensi berat □ Muntah atau diare □ Normal
□ Sistolik <80 -Akral dingin □ SpO2 : 90-95 % tanpa dehidrasi
C. CYRCULATION MmHg -Nadi < 50 / > 150 □ Muntah menetap
-Banyak kehilangan □ Tanda dehidrasi
darah □ Demam
-Demam dengan letargi
□ Nyeri berat yang □ Nyeri sedang □ Verbal □ Cedera kepala ringan □ Allert
D. DISABILITY tidak respon tanpa riwayat pingsan
dengan obat
□ Kejang □ Nyeri dada tipikal □ riwayat kejang □ Nyeri ringan □ Keluhan minor yang
berkelajutan □ Nyeri hebat □ nyeri sedang □ Trauma ekstrimitas saat berkunjung masih
□ Deficit neurologis □ riwayat pingsan minor dirasakan
D. EXPOSURE (hemiparese, dispasia) □ deformitas □ Radang / benda asing □ Luka kecil (luka lecet,
□ Mata terpercik zat asam □ laserasi di mata luka robek kecil)
atau basa □ Penglihatan normal □ Kunjungan ulang
□ Multiple trauma untuk ganti verban
□ intoksikasi □ Evaluasi jahitan
□ Gangguan perilaku □ Perilaku agresif dan □ Menarik diri, agitasi, □ Riwayat gangguan □ Normal
berat yang kasar gangguan isi dan yang merusak diri dan
mengancam diri □ Kemungkinan bentuk pikiran akut. mengganggu orang lain
pasien dan orang membahayakan diri □ Kepribadian ganda □ Distress ringan
lain sendiri dan orang lain □ Gangguan □ Tidak agitasi
□ Datang dengan □ Indikasi bunuh diri. mood,/gejala depresi □ Mudah marah tapi
Renstrain □ Halusinasi,delusi,parano atau cemas tidak disertai agresi
□ Agresif secara id,kekacauan pikiran. □ Perilaku □ Kooperatif
fisik dan ringan menganggu,perilaku □ Mampu menceritakan
E. PSIKIATRI/
□ Perilaku kejam aneh/tidak teratur. riwayat
PSIKOLOGI. □ Membawa senjata □ Komunikatif
tajam □ Mampu merespon
□ Merusak diri □ Menyadari adanya
sendiri gejala psikotik
□ Agresif secara □ Menyadari
fisik dan lisan membutuhkan
□ Mengancam/memb pengobatan.
ahayakan □ Tidak membahayakan
keselamatan diri diri sendiri maupun
sendiri maupun orang lain.
orang lain.

0
TANDA –TANDA TD: mmHg Frek. Nafas: x/mnt Nadi : x/mnt Suhu : C
VITAL

HAND OVER : Nama dan Tanda Tangan Petugas Triase

 Psikiatri

 Bedah
( )
 Non Bedah
 SKALA NYERI :
Skala Flacc untuk anak <6 tahun

TRIAGE MERAH KUNING HIJAU HITAM

Nama
Tanda Tangan
Petugas IGD
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
Riwayat Penyakit Sekarang : (Diisi oleh Dokter/ perawat)

Riwayat Penyakit Dahulu :

(Diisi oleh Dokter/ perawat)

Riwayat Penyakit Keluarga :

(Diisi oleh Dokter/ perawat)

Riwayat Alergi Obat dan Reaksi efek Samping Obat :

(Diisi oleh Dokter/ perawat)

Pola aktifitas (Diisi oleh perawat) :

Pola eliminasi (Diisi oleh perawat ):

Riwayat Ekonomi (Diisi oleh perawat):

PEKERJAAN : O PNS/TNI/POLRI O PETANI O SWASTA O LAINNYA .........
CARA BAYAR : O UMUM O BPJS O JAMKESDA O JASA RAHARJA
Riwayat Psikososio spiritual (Diisi oleh perawat) :
1. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : O Cobaan Tuhan O Hukuman O Lainnya:
2. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : O Murung O Gelisah O Tegang O Marah/ menangis O Tenang
3. Tahap berduka : O Denial/ Menolak O Depresi O Marah O Menawar O Menerima
4. Reaksi saat interaksi : O Kooperatif O Tidak Kooperatif O Curiga
5. Gangguan konsep diri : O Ya O Tidak
6. Kebiasaan beribadah : O Sering O Kadang-kadang O Tidak pernah
Skreening nutrisi (Diisi oleh perawat):

Kesimpulan:
Total <2 Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi
Total >2 ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi
Resiko jatuh (Diisi oleh perawat):
PEMERIKSAAN RESIKO JATUH PADA ANAK ( Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Nilai Nila iAnak
Usia  <3 Tahun 4
 3-7 Tahun 3
 7-13 Tahun 2
 >13 Tahun 1
JenisKelamin  Laki-Laki 2
 Perempuan 1
Diagnose  Diagnose Neurologi 4
 Perubahan Oksigenasi 3
 Gangguan perilaku 2
 Diagnose lainnya 1
GangguanKognitif  Tidak menyadari keterbatasan diri 3
 Lupakan keterbatasan diri 2
 Orientasi Baik 1
Factor lingkungan  Riwayat jatuh 4
 Pasien mengunakan alat bantu 3
 Pasien diletakan ditempat tidur 2
 Area di luar RS 1
Responterhadap :  Dalam 24 Jam 3
Pembedahan/sedasi/anastesi  Dalam 48 Jam 2
 >48 jam / Tidak mengalami pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan medika mentosa  Penggunaan multiple obat 3
 Penggunaan salah satu obat 2
 Tidak ada medikasi 1
Total
Kriteria resiko jatuh : Rendah (Nilai 7-11) Tinggi ( Nilai>12 )
PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (Morse fall scale)
Faktor resiko Skala Poin Skor
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnostik sekunder (> 2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring / imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadarkan kemampuan diri sendiri 0
Total skor
Skor 0-24 : Resiko Rendah Skor : 25 – 50 : Resiko sedang Skor 51 : ResikoTinggi

Pengkajian Fungsional (diisi oleh perawat):

Alat bantu + / - Protesa + / - Cacat tubuh + / -
ADL : □ Mandiri □ Dibantu

PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh Dokter)

KU dan Kesadaran:
Kepala dan leher: Perut :

Dada : Ekstremitas :

Status Lokalis:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORAT/ RADIOLOGI/EKG DLL)

(Diisi oleh Dokter)

DIAGNOSA
MEDIS KEPERAWATAN

PENATALAKSANAAN/TERAPI (Diisi oleh Dokter)

Kriteria Tujuan

Intervensi
Keperawatan
JAM TINDAKAN NAMA DAN TTD
PERAWAT

Implementasi

DISCHARGE PLANNING (Diisi oleh perawat)

 Umur>65 tahun □ Ya □ Tidak
 Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
 Perawatan/ pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
 Bantuan untuk melakukan aktivitas harian □ Ya □ Tidak
Bila ada salah satu jawaban “ya” dari kriteria diatas, maka lakukan perencanaan pulang selanjutnya.
RENCANA TINDAK LANJUT (Diisi oleh Dokter)
□ Rawat Jalan, Kontrol ke: …………………………. □ Rawat Inap, Bangsal: …………………………..
Tanggal: □ Rujuk, RS yang dituju: ………………………….
□ Pulang paksa/ APS □ Meninggal
KONDISI SAAT KELUAR IGD (Diisi oleh Dokter)
□ Sembuh □ Membaik □ Belum sembuh □ Meninggal
Edukasi (Diisi oleh Dokter)
□ Hasil pemeriksaan fisik □ Diagnosis □ Hasil asuhan □ Lain-lain:........................
□ Hasil pemeriksaan penunjang □ Rencana asuhan □ Hasl pengobatan

Makassar, / / Jam :
NAMA DAN TANDA TANGAN
KELUARGA PASIEN PERAWAT DOKTER