FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS

Nama Pasien : ……………………. Nama Perawat : ……………………..

Umur : ……………………. Dokter Pendamping : ……………………..
Kamar : ……………………. Nama Pengendara : ……………………..
Diagnosa : ……………………. Jam berangkat : ……………………..
Nama DPJP : ……………………. Jam tiba di RS tujuan : ……………………..
RS yang dituju : ……………………. Jam tiba di RSRP : ……………………..

Tujuan transportasi : □ Pemeriksaan penunjang : ………………..

□ Tindakan Medis : ………………..
□ Konsultasi : ………………..
□ Lain – lain : ………………..

Keadaan umum pasien :…………………………………………………………………..

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporous □ Coma
Pernafasan : □ Spontan
: □ Dengan bantuan 02 : …… Liter/menit
: □ ETT
: □ Tracheostomi
: □ Ambubag
Pasien menggunakan : □ NGT
□ Drain
□ Kateter
□ Lain-lain ……………

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali/mnt Kali/mnt

PETUGAS PENDAMPING

(_______________________)