Lampiran 1

FORMAT LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Dwui Tamara

Nim : 201030100446
Rumah Sakit : RS. Hermina Ciputat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : L P
By. A Umur : 7 bulan LEVEL TRIASE:
No. RM :  Merah
030134 Kuning
 Hijau
Pekerjaan :
Belum bekerja
Alamat : Jl.
Mandor Tadjir
Diagnosis Medis: Obs Febris, Obs Vomitus GEDB
Datang tanggal : Pukul : 07.00 Wib

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya :

Pengkajian tanggal : 25 Juni 2023 Pukul: .07.00 Wib

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: L/menit  Nasal  Sungkup:
Infus: , ml  RJP  Bidai
 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar
AIRWAY Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline
 Stridor  Sputum  Trakeostomi  Deviasi Ka / Ki
BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki
 Ireguler  Takipnea   Normal
 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun
 Asimetris  Ortopnea   Wheezing
 Retraksi  Apnea   Ronkhi kering
 Flail Chest   Ronkhi basah

CIRCULATION Kulit: Hangat Warna: Normal Nadi :  Teraba adekuat

 Dingin  Pucat  Teraba lemah
 Panas  Sianosis  Reguler
 Kering  Kemerahan Ireguler
 Diaforesis  Tidak teraba
 Pengisian kapiler: < 2 detik Turgor: Normal
 > 2 detik  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS : E4 V5 M6 Total: GCS 15
Pupil: Isokor Reflek + Diameter : Ki : mm
 Anisokor  Reflek - Ka : mm
Respon sensorik Normal Respon motorik:  Normal
 Tidak normal  Tidak normal
EXPOSURE Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio
 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar
 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis
 Lainnya:

Temuan Head to toe:

KELUHAN Ibu pasien mengatakan bahwa pasien saat BAB cair ada ampas dan sudah terjadi 2
UTAMA hari. Pasien juga mengalami muntah lebih dari 5 kali sejak 2 hari. Ibu pasien juga
mengatakan anak demam sejak 1 hari yang lalu. Keadaan umum pasien letargi, nafsu
makan juga berkurang dan pasien kejang di ruang IGD 1x dengan durasi 5-10 detik.
Seluruh badan pasien kaku. TTV RR : 36 x/menit, SPO2 : 94%, N : 152 x/menit, T :
38°C. SPO2: 94%. Nadi: 152 x/menit ( Nadi pasien terasa kuat ), Suhu: 38°C ( adanya
peningkatan suhu tubuh ), Akral hangat . GCS:15
E= 4, V=5, M=6.

RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME
TRAUMA

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya:
 Medikasi : Ringer Lactat 500 ml, Diazepam 4 mg IV, Ranitidine 8 mg IV, Ondansetron

4 mg IV, Zink 20 mg, Pamol Supp 125 mg, Ceftriaxone 1 gr IV

NYERI Tidak  Ya: , Akut  Kronik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ringan Sedang Berat

Skor : Lokasi : Karakteristik :

Durasi :

o
*) Tekanan darah : mmHg Frekuensi nadi : 152 x/mnt Suhu : 32 C

Frekuensi napas : 36 x/mnt **) Berat badan : kg ***) Sat. O2 : %

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:
 Alergi lainnya :

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KdLIS Nama Hasil Satuan HrNormal

CRP CRP < 2,5 Mg/l < 5,0

BAS Basofil 0,1 % 0-1

CALC Calsium 1,31 mmol/L 1,00 - 1,15

EOS Eosinofil 0,3 % 29-47

GS Glukosa Darah 117 mg/dL 60-125

Sewaktu

HB Hemoglobin 10,7 g/Dl 12,8-16,8

HCT Hematokrit 32,20 % 35-47

IG Immature 0,0 %
Granulositik
K Kalium 3,10 10^3/ul 3.50-5.0

LYMP Limfosit 29,7 % 25,0-40,0

LYMP Limfosit Absolut 2,3 10^3/ul

MCH MCH 27,1 Pg 32-36

MCHC MCHC 33,2 % 32-36

MCV MCV 81,5 Fl 82-92

MONC Monosit 7,4 % 2,0-8,0

NA Natrium 149,0 Mmol/L 135,0-147,0

NEU Netrofil 62,5 % 50,0 – 70,0

NEUA Neutrofil Absolut 5 10^3/ul 1,8 – 8

NLR NLCR 2,17

PLT Jumlah Ttombosit 129 /UL 150-400

RBC Jumlah Eritrosit 3,95 /Ul 4,2 – 5,4

STH S typhi h Negatif Negtif

STO S typhi O Negatif Negatif

WBC Jumlah leukosit 7,6 u/L 6,0 – 17

HFLC HFLC 0,4 % 0,0 – 1,4

PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama Obat & Fungsi

Tanggal

Diazepam 4 mg IV Obat ini berfungsi untuk mengatasi gangguan kecemasan, insomnia,

kejang
25 Juni 2023

07.30

Ranitidine 8 mg IV Ranitidine berfungsi untuk mencegah rasa panas pada perut, maagh,
dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung
25 Juni 2023

07.35

Ondansetron 4 mg Ondansetron berfungsi untuk mencegah serta mengobati mual dan

IV muntah

25 Juni 2023

07.37

Zink 20 mg Obat ini digunakan untuk membantu memperkuat system kekebalan

tubuh dan mengatasi defisiensi zinc pada kasus diare
25 Juni 2023

07.40

Pamol Supp 125 mg Obat ini digunakan untuk menurunkan panas tubuh

25 Juni 2023

07.45

Ceftriaxone 1 gr IV Obat ini termasuk antibiotic untuk menghambat pertumbuhan

bakteri atau membunuk bakteri
25 Juni 2023

07.47

Ringer Lactat 500 RL berfungsi menambah elektrolit tubuh untuk mengembalikan

ml keseimbangan cairan tubuh

25 Juni 2023
 07.50

RISIKO Tidak Y (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)

JATUH
STATUS Tidak ada  Depresi  Kuatir Gelisah
PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri
 Lainnya:

EDUKASI Topik:

Nama Perawat: Dwui Tamara Tanda Tangan: Tanggal :

25 Juni
2023
Jam :
07.10
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : By. A
Umur : 7 Bulan
NO MASALAH
KEPERAWATAN*
1. Hipovolemia b.d
kehilangan cairan aktif
d.d pasien saat BAB
cair ada ampas dan
sudah terjadi 2 hari
(D.0023)
2.
Nausea b/d iritasi
lambung d.d Pasien
mengalami muntah
lebih dari 5 kali sejak 2
hari dan nafsu makan
juga berkurang
(D.0076)
3. Hipertermi b/d
dehidrasi d.d suhu
tubuh 38°C, Nadi 152
x/menit dan mengalami
kejang (D.0130)
No. RM :
Tanggal : 26 Juni 2023
HASIL** TINDAKAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116)
keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor tanda tanda vital
jam diharapkan kekurangan 2. Monitor status cairan termasuk intake
volume cairan dapat dan output
teratasi dengan kriteria 3. Menganjurkan memperbanyak asupan
hasil: cairan oral
1. Nadi dalam batas 4. Kolaborasi pemberian cairan intravena
normal ( 70-
120x/menit)
2. Turgor kulit <3
detik
3. Membran mukosa
lembab
Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN MUAL (I.03117)
1. Memonitor mual (frekuensi, durasi dan
keperawatan 3 x 24 jam
tingkat keparahan)
tingkat nausea (L.08065)
2. Memonitor asupan kalori dan nutrisi
menurun, dengan kriteria
3. Menganjurkan ibu memberikan makan
hasil:
sedikit tapi sering
1. Nafsu makan membaik
4. Kolaborasi pemberian cairan intravena
2. Keluhan muntah
menurun
Setelah dilakukan tindakan
MANAJEMEN HPERTERMIA (I.03114)
keperawatan 3 x 24 jam
1. Monitor suhu tubuh
diharapkan suhu tubuh
2. Lakukan kolaborasi pemberian anti
dalam rentang normal
piretik
dengan kriteria hasil:
3. Lakukan kompres hangat saat anak
1. Suhu tubuh normal mengalami demam
(36,5-37,5)
1. 4. Menganjurkan meningkatkan intake
2. Nadi dan RR (70-
cairan dan nutrisi
120x/menit dan 30-
60x/menit
 3. Tidak ada perubahan
warna kulit

Nama perawat : Dwui Tamara Tanda tangan : Tanggal/Jam : 25 Juni 2023/07.00 Wib
*) format PES (aktual) atau PE (risiko)**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic,
Timely)