Nama Mahasiswa : Warsono

NPM : 1806256313
Rumah Sakit : RS Fatmawati

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. R L P

No. RM : 01774xxx Umur : 20 tahun LEVEL TRIASE:
Pekerjaan : Pelajar  Merah
 Kuning
Alamat :-
 Hijau
Diagnosis Medis: CKS
Close Fraktur Humerus (D)
Datang tanggal : 29.10.20 Pukul : 04.45

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya :

Pengkajian tanggal : 29.10.20 Pukul: 12.00

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: L/menit  Nasal  Sungkup:
 Infus: , ml  RJP  Bidai
 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar
AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline
 Stridor  Sputum  Trakeostomi  Deviasi Ka / Ki
BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki
 Ireguler  Takipnea   Normal
 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun
 Asimetris  Ortopnea   Wheezing
 Retraksi  Apnea   Ronkhi kering
 Flail Chest   Ronkhi basah

CIRCULATION Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi :  Teraba adekuat

 Dingin  Pucat  Teraba lemah
 Panas  Sianosis  Reguler
 Kering  Kemerahan  Ireguler
 Diaforesis  Tidak teraba
Pengisian kapiler:  < 2 detik Turgor:  Normal
 > 2 detik  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS : E3 V5 M6 Total: 14
Pupil:  Isokor  Reflek + Diameter : Ki : 3 mm
 Anisokor  Reflek - Ka : 3 mm
Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal
 Tidak normal  Tidak normal

1
EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio
 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar
 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis
 Lainnya:

Temuan Head to toe:

Kepala dan Leher : terdapat bejolan pada bagian
temporal, jejas (+), kebersihan cukup, konjungtiva tidak
anemis, nafas cuping hidung (-), sianosis (-), terdapat
luka terbuka pada bibir kanan atas yang terbalut kasa,
tidak tampak rembesan atau perdarahan aktif. Tidak
tampak pembesaran kelenjar tiroid dan peningkatan
JVP.
Thorax : jejas (-), pergerakan dinding dada simetris,
tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan, suara
nafas vaskuler, suara nafas tambahan (-), suara jantung
S1S2 reguler, murmur (-).
Abdomen : jejas (-), distensi abdomen (-), bising usus
normal (7x/menit), tidak teraba massa atau pembesaran
organ.
Ekstremitas : adanya deformitas pada humerus dextra,
krepitasi (+), bengkak (+), dan laserasi pada tibia
dekstra, perdarahan aktif (-), edema (-), sianosis (-),
CRT < 2 detik, akral teraba hangat.

KELUHAN Penurunan Kesadaran

UTAMA
RIWAYAT Px riwayat kecelakaan jatuh dari motor dini hari, saat terjatuh px tidak menggunakan helm, px
KESEHATAN / dalam pengaruh alkohol, setelah jatuh px pingsan dan dibawa ke IGD oleh temannya.
MEKANISME Beberapa saat setelah tba di IGD px berteriak – teriak dan mengeluh kesakitan pada lengan
TRAUMA kanan atas, pusing, dan sakit kepala. Riwayat muntah disangkal. Px memiliki riwayat patah
tulang hidung ± 5 tahun yll akibat terkena selongsong gas air mata namun tidak dilakukan
pembedahan.

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya: -
Medikasi:IVFD NS 0.9% 500cc/8 jam + Neurobion 1amp, Omeprazole 1x40 mg, Ketorolac
3x30mg, Phytomenadione 1x2mg, Oksigen NC 3Lpm (saat pengkajian px sudah tidak
memakai NC)

NYERI Tidak  Ya:  Akut  Kronik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ringan Sedang Berat

Skor : 7 Lokasi : lengan kanan atas Karakteristik : nyeri tajam

Durasi : hilang timbul dan kepala
 *) Tekanan darah : 125/90 mmHg Frekuensi nadi : 95 x/mnt Suhu: 36.1oC

Frekuensi napas : 23 x/mnt **) Berat badan : 60 kg ***) Sat. O2 : 97 %

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:
 Alergi lainnya :

Respon alergi: -

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)

RISIKO  Tidak  Ya: skor 55 (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)

JATUH
STATUS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah
PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri
 Lainnya:

EDUKASI Topik: menjelaskan rencana terapi dan prognosis penyakit pada keluarga.

Nama Perawat: Warsono Tanda Tangan: Tanggal : 28. 10.20

Jam: 12.30