ASKEP PADA KLIEN DENGAN

LUKA BAKAR
DISUSUN OLEH :
SUSANTI : 2720140027
TRI SUGIARTI : 2720140010
FITRIAFANI : 2720140078
RIA INDRYANI : 2720140045
RICHY RAMADHAN : 2720140078

FIKES P2K 2017

PENGERTIAN
 Luka Bakar ditimbulkan panas kering
atau panas basah, terkena bahan kimia,
arus listrik, dan radiasi.(Long
Barbara.C;1996;640)
 Luka Bakar adalah kerusakan/
kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak langsung dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi.
 (Moenajat;2000)
INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR

 Luka bakar grade II:

 Dewasa > 20%

 Anak/orang tua > 15%

 Luka bakar grade III.

 Luka bakar dengan komplikasi:

jantung, otak dll.

PENGKAJIAN
Anamnesa  Agama :
 Nama : Tn. S Islam
 Jenis kelamin : Laki-  Pekerjaan :
Laki Pegawai swasta
 Usia : 27 tahun
 Pendidikan :
 Status perkawinan :
Tamat SMP
Menikah
 Suku bangsa
 Keluhan Utama:
:Jawa/Indonesia
Klien merintih
 Alamat : Surabaya
kesakitan karena
luka bakar 3 jam
 Agama : Islam
sebelum MRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam
sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka
bakar karena terkena ledakan tabung gas
elpiji. Kesadaran composmentis, TD: 100/70
mmHg, Nadi: 110x/mnt, S: 36,8oC, RR:
29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg pasien
mengeluh sesak
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tn.S
mengatakan belum pernah mempunyai
riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS
sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus
tidak ada dan Hipertensi tidak ada.
 Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada
riwayat DM, hipertensi, asma, TBC
PEMERIKSAAN FISIK
Primary survey
 Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan

napas , darah (-), muntahan (-), suara napas tidak

ngorok.
 Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal,

napas spotan, rochi (-), whezhing (-). Napas cepat

dangkal , irreguler, RR 29x/menit
 Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-),

HR 110x/menit reguler.
 Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15

 Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna

mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai

luas dan derajat luka bakar.
SECONDARY SURVEY
Status Generalis Kelenjar Getah Bening

KeadaanUmum :  Submandibula : tidak


Tampak sakit berat teraba

 Kesadaran:Compos 
Leher : tidak teraba
mentis  Supraklavikula : tidak
 Tekanan darah :100/70 teraba
mmHg 
 Ketiak : tidak teraba
 Nadi :110x/mnt,  Lipat paha : tidak teraba
reguler
 Suhu : 37,8oC Kepala
 Pernapasan : 29x/menit  Ekspresi wajah :

 Tinggi badan
menyeringai, menahan
: 165 cm sakit
 Berat badan : 60 kg
 Rambut : hitam
 Simetri muka : simetris
LANJUTAN…

Mata Leher
 Lapang pandang normal.  Tampak luka bakar pada

 Pupil : isokor
leher sebelah kiri dengan
ukuran 10x2 cm warna kulit
 Sklera : ikterik
merah pucat.
 Konjungtiva : anemis  Tekanan vena Jugularis (JVP)

 Kelopak mata : tidak : 2-5 cmH2O

 Kelenjar Tiroid : tidak teraba
udema.
 Reflek : cahaya langsung membesar
 Kelenjar Limfe : tidak taraba
+/+
membesar
Telinga
Dada
 Tidak tampak kelainan.
 Bentuk : simetris

Mulut  Pembuluh darah : tidak

 Bentuk : normal tampak
 Mukosa bibir : kering  Retraksi sela Iga : (+)
LANJUTAN…

Perut
Paru – paru
 Inspeksi : datar, tidak ada
 Inspeksi : pergerakan paru

simetris, tampak retaksi ascites, tampak luka bakar

dinding dada ringan. Pasien bagian bawah memanjang
tampak sesak. ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )
 Palpasi : supel, hati tidak
 Palpasi : bentuk normal.

Tugor kulit menurun ≤ 2 detik membesar

 Perkusi : sonor  Perkusi : shifting dullness (-)

 Auskultasi : ronchi (-)  Auskultasi : bising usus

whezhing (-) (+)normal.

Jantung Punggung
 Inspeksi : tidak tampak iktus  Terdapat luka bakar

kordis menyeluruh pada bagian

 Auskultasi : BJ I-II regular , dada (18%). Warnanya
murmur (-) , gallop (-) merah, keabu-abuan, sedikit
 Lain – lain normal. tampak cairan.
LANJUTAN…
Status luka bakar :
 tampak luka bakar di perut
Hasil laboratorium
bagian bawah memanjang
 HB : 14,5g/dl
ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )
 Lekosit ; 29.600/mm3 = 9% derajat 2
 Terdapat luka bakar
 Trombosit :
menyeluruh pada bagian
213.000/mm3 dada . Warnanya merah,
 Ht : 30%
keabu-abuan, sedikit tampak
cairan. = 18% derajat 3
 Ureum : 39mg/dl  Tampak luka bakar pada leher

 Kretinin : 1,3mgdl
sebelah kiri dengan ukuran
10x2 cm warna kulit merah
 Na : 133 mmol/L pucat. = 4,5% derajat 2
 Luas luka bakar = 31,5%
 K : 3,68mmol/L
dengan derajat kedalaman 2-
 Cl : 112 mmol/L 3
PENATALAKSANAAN MEDIS
 Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
 31,5%x60x 4= 7560/24jam

 8 jam pertama : 3780 cc

 8 jam kedua : 1890cc

 8 jam ke 3 : 1890

 Therapy obat :
 Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
 Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
 Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
 Mebo salep.
 Supratul
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Klien merasa lemas Luka bakar Permeabilitas kapiler
DO: meningkat
 Turgor kulit menurun ≤ 2 detik. ↓
 Mukosa kering Evaporasi / Penguapan
 TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi :110x/mnt, cairan
regular, Suhu : 37,8ºC ↓
Pernapasan : 29x/m Kehilangan cairan tubuh
 Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc) ↓
31,5%x60x 4= 7560/24jam Defisit volume cairan
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat
kedalaman 2-3.
ANALISA DATA

2 DS: Pasien mengeluh sesak Luka bakar Vasodilatasi

DO: Pembuluh Darah
 Tampak kesulitan bernafas/sesak ↓
 Gerakan dada simetris Penyumbatan
 Pola napas cepat dan dangkal, saluran nafas bagian
irreguler atas
 TTV : RR: 29x/menit ↓
Edema paru
↓
Hiperventilasi
↓
Gangguan
pertukaran gas
ANALISA DATA
3 DS: klien mengeluh panas dan sakit Luka bakar Kerusakan kulit/
DO: jaringan dan edema
 TTV: TD100/70mmHg, Nadi: 110x/mnt, ↓
S: 36,8ᵒC, RR: 29x/menit Nyeri akut
 Pasien nampak meringis kesakitan sambil
memegang dada yang sakit.
 P: trauma luka bakar
 Q : terasa panas
 R : sisi trauma/cidera yang sakit
 S : Skala nyeri 7
 T: Hilang timbul dan meningkat jika adanya
aktivitas
 Mendapatkan anti nyeri:
- Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri.
-Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
ANALISA DATA
4 DS: pasien mengeluh perih, Luka bakar Kerusakan kulit/
sakit jaringan
DO: ↓
 Kulit kemerahan hingga Inflamasi, Lesi
nekrosis Kerusakan
 Luas luka bakar = 31,5% integritas kulit
dengan derajat kedalaman 2-3. ↓
 Kulit tidak utuh Gangguan
 Akral dingin, lembab integritas kulit
 Suhu 37,8ºC
 Peningkatan leukosit
(26.900mm3 )
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b.d banyaknya

penguapan/cairan tubuh yang keluar
2. Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d
kerusakan jalan nafas
3. Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan
jaringan
4. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan
kulit dan jaringan yang terkena luka
bakar
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit volume cairan b.d
banyaknya
penguapan/cairan tubuh
yang keluar (Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 2 
x 24 jam pemulihan cairan
optimal dan keseimbangan
elektrolit serta perfusi organ 
vital tercapai)
Kriteria Hasil Intervensi
 BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake,
mmHg output (urine 0,5 – 1
 Produksi urine >30 cc/kg.bb/jam)
ml/jam (minimal 1  Beri cairan infus yang
ml/kg BB/jam) mengandung elektrolit (pada
Ht 37-43 % 24 jam ke I), sesuai dengan
 Turgor elastic rumus formula yang dipakai
 Mucosa lembab  Monitor vital sign
Akral hangat  Monitor kadar Hb, Ht,
 Rasa haus tidak ada elektrolit, minimal setiap 12
jam.
 LANJUTAN INTERVENSI…

2 Gangguan pertukaran  Tidak ada tanda-tanda  Mengkaji tanda-tanda distress nafas,

gas/oksigen b.d sianosis bunyi, frekuensi, irama, kedalaman
kerusakan jalan  Frekuensinafas 12 - 24 nafas.
nafas(Setelah dilakukan x/mnt  Monitor tanda-tanda hypoxia
tindakan keperawatan  SP O2 > 95 (agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
dalam waktu 2 x 24 jam  Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar
oksigenasi jaringan oksihemoglobin, hasil oximetri nadi.
adekuat)  Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis untuk
pemasangan ventilator bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis untuik
pemberian inhalasi terapi bila
diperlukan
LANJUTAN INTERVENSI…

3 Nyeri akut b.d  Skala 1-2  Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien
kerusakan kulit  Expresi wajah  Atur posisi tidur dengan nyaman
dan tenang  Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
jaringan(Setela  Nadi 60-100x/mnt  Lakukan prosedur pencucian luka
h dilakukan  Klien tidak gelisah dengan hati-hati
tindakan  Anjurkan klien untuk
keperawatan mengekspresikan rasa nyeri yang
dalam selama dirasakan
masa  Beri tahu klien tentang penyebab rasa
perawatan sakit pada luka bakar
nyeri  Kolaborasi dengan tinm medis untuik
berkurang) pemberian analgesik
LANJUTAN INTERVENSI…
4 Gangguan integritas  Luka sembuh sesuai  Kaji luka pada fase akut
kulit b.d kerusakan dengan fase (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan  penyembuhan luka  Cegah adanya gesekan pada
yang terkena luka kulit yang terdapat luka
bakar (Setelah  Lakukan perawatan pada
dilakukan tindakan luka bakar
keperawatan selama
masa penyembuhan
luka bakar sembuh
dengan baik dan
integritas kulit)
EVALUASI
Dx1 Dx 2
 S : Klien merasa tidak  S : Klien mengatakan
lemas sesak berkurang
 O : Turgor kulit baik,
 O : Klien kadang-
mukosa lembab, kadar kadang masih terlihat
Kalium= 4.0 mEq/L dan
bernafas cepat, RR: 25
kadar Natrium= 135
mEq/L, intake dan kali/menit, SaO2 = 95
output seimbang %
 A : Masalah teratasi  A : Masalah teratasi

 P : Intervensi dihentikan sebagian

 P : Intervensi
 
dilanjutkan
EVALUASI
Dx4 Dx5
 S : Klien mengatakan  S : Klien masih
nyeri berkurang mengeluhkan perih
dengan skala nyeri 4
pada luka
 O : Klien tidak
 O : Masih ada luka
meringis dan nadi 95
kali/ detik terbuka
 A : Masalah teratasi  A : Masalah belum

sebagian teratasi
 P : Intervensi  P : Intervensi

dilanjutkan dilanjutka