Pengkajian

a. Anamnesa
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk rumah : 05 November 2020
Usia : 25 tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Lampung
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Keluhan utama : Klien merintih kesakitan dan sesak nafas karena luka
bakar 2 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang : 2 jam sebelum masuk rumah sakit Tn. A menderita luka
bakar karena terkena ledakan tabung gas LPG. Kesadaran
composmentis. TD 100/70 mmHg, Nadi 110x/menit, S :
37,5 oC, RR : 29x/menit, TB: 165 cm, BB : 60 kg, pasien
mengeluh sesak dan nyeri didaerah yang terbakar.

Riwayat penyakit terdahulu : Tn. A mengatakan belum pernah mempunyai riwayat

masuk Rs/operasi, tidak ada riwayat diabetes militus dan
hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi, asma dan
TBC.

Pola aktivitas dan latihan : sebelum sakit pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari
seperti makan minum, toileting, berpakaian dan bekerja
secara mandiri. Setelah sakit aktivitas seperti makan
minum, toileting harus dibantu dengan keluarga atau
perawat.

Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama
6-7 jam. Setelah sakit tidur mengatakan tidur 5-6 jam.

Pola kognitif presepsi : klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan,

pendengaran dan penciuman normal, selama sakit klien
mengatakan nyeri pada daerah leher, perut dang punggung
sehingga sulit beraktifitas. Karakteristik yang dirasakan
 P : nyeri akibat luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung
S : skala nyeri 7-10
T :hilang timbul dan meningkat jika adanya aktivitas, dan
saat tertekan lama untuk daerah punggung, pasien jg
mengatakan masih merasa sesak saat bernafas

b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 110x/menit, regular
Suhu : 37,8 oC
Pernafasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipatan paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam

Mata
Lapang pandang normal
Pupil : isokor
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Kelopak mata : tidak udema
Reflek : cahaya langsung +/+

Telinga
Tidak tampak kelainan

Mulut
Bentuk : normal
Mukosa bibir : kering

Leher
Tampak luka bakar sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.
Tekanan vena jugularis : 2-5 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tanpak
Retraksi sela iga :+

Paru-paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan,
pasien tampak sesak
Palpasi :bentuk normal, turgor kulit mennurun
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : normal

Perut
Inspeksi : datar tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah
memanjang ukurang 15x3 cm (derajat 3)
Palpasi : supel, hati tidak membesar
Perkusi : shifting dules (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung
Terdapat luka bakar meneyeluruh pada bagian punggung (18%), warna merah keabu-
abuan, sedikit tampak cairan

Hasil laboratorium
HB : 14,5 g/dl
Lekosit : 29.600 /mm3
Trombosit : 213.00 /mm3
Ht : 30 %
Ureum : 39 mg/dl
Kretinin : 1,3 mgdl
Na : 133 mmol/ L
 K : 3,68 mmol/L
Cl : 112 mmol/L

Status luka bakar

 Tampak luka bakar diperut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm (derajat 3)
 Terdapat luka bakar meneyeluruh pada bagian punggung. Warna merah, keabu-
abuan, sedikit tampak cairan. 18% derajat 3
 Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit
merah pucat, 4,5% derajat 2
 Luas luka bakar 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3

c. Analisa data
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1 Ds : klien merasa Luka bakar Permeabilitas kapiler
lemas meningkat – penguapan
cairan – kehilangan cairan
Do : tubuh – defisit volume
 Turgor kulit cairan
menurun lebih
dari 2 detik
 Mukosa
kering
 TD 100/70
mmHg, Nadi
110x/menit, S
: 37,5 oC,
RR :
29x/menit
 Luas luka
bakar 31,5%
dengan
derajat
kedalaman 2-
3
2 Ds : pasien mengeluh Luka bakar Vasodilatasi pembuluh
sesak darah – penyumbatan
saluran nafas bagian atas-
Do : edema paru- hiperventilasi-
 Tampak hambatan pertukaran gas
kesulitan
bernafas/sesak
 Pola nafas
cepat dan
dangkal,
 ireguler
 RR :
29x/menit
3 Ds : klien mengeluh Luka bakar Kerusakan kulit/jaringan
panas dan sakit dan edema – nyeri akut

Do :
 Pasien tampak
meringis
kesakitan
sambal
memegang
dada yang
sakit
 P : nyeri
akibat luka
bakar
Q : nyeri
terasa panas
R : rasa nyeri
terasa
didaerah
leher, dada
dan punggung
S : skala nyeri
7-10
T :hilang
timbul dan
meningkat
jika adanya
aktivitas
4 Ds : pasien mengeluh Luka bakar Kerusakan kulit/jaringan –
perih, sakit inflamasi/lesi- kerusakan
integritas kulit
Do :
 Kulit
kemerahan
hingga
nekrosis
 Kulit tidak
utuh
 Akral dingin,
lembab
 Suhu 37,8oC
 Peningkatan
lekosit
 (26.900 mm3)
 Luas luka
bakar 31,5%
dengan
derajat
kedalaman 2-
3

Diagnose keperawatan
1. Defisit Volume Cairan
2. Hambatan Pertukaran Gas
3. Nyeri Akut
4. Kerusakan Integritas Kulit
 Asuhan Keperawatan Berdasarkan Nanda, NOC Dan NIC
Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
NO Defenisi Diagnosis Kode Diagnosis Kode Outcome Kode Intervensi
Diagnosis
1. Definisi : Domain : 2 Dx : defisit 0602 Domain : kesehatan fisiologi 4130 Domain : fisiologis
Penurunan cairan nutrisi volume cairan (II)
intravascular, Kelas : manajemen perfusi jaringan
intersitasi, dan Kelas : 5 Kode Kelas : cairan dan elektrolit (G)
intraseluler, hidrasi Dx: 00027 Intervensi : monitor cairan
mengacu pada 060201 Outcome : hidrasi
dehidrasi 060215 Turgor kulit Aktivitas-aktivitas :
kehilangan cairan 060211 Intake cairan
saja tanpa 060217 Output urine - Tentukan faktor-faktor resiko
perubahan kadar 060218 Perfusi jaringan yang mungkin menyebabkan
natrium 060212 Fungsi kognisi ketidak seimbangan cairan
Penurunantekanan darah (luka bakar)
Batasan - Periksa tugor kulit dengan
karakteristik memegang jaringan sekitar
- Perubahan tukang seperti tangan atau
status mental tulang kering, mencubit kulit
- Penurunan dengan lembut, pegang
turgor kulit dengan kedua tangan dan
- Penurunan lepaskan
tekanan darah - Monitor berat badan
- Membrane - Monitor intake dan output
mukosa kering - Catat dengan akurat intake
- Peningkatan dan output
suhu tubuh - Cek kembali intake dan output
pada semua pasien dengan
Faktor yang terapi intavena
berhubungan - Monitor membrane mukosa,
- hambatan turgor kulit dan respon haus
mengakses - Berikan cairan dengan tepat
 cairan - Cek grafik intake dan output
- asupan cairan secara berkala untuk
kurang memastikan memberikan
layanan yang baik
populasi beresiko
- faktor yang
memengaruhi
kebutuhan
cairan

kondisi terkait
- kehilangan
cairan aktif
2. Definisi : Domain : 3 Dx : 0402 Domain : 3350 Domain : fisiologis
Kelebihan atau eliminasi Hambatan kesehatan fisiologis(II)
defisit oksigenasi dan Pertukaran Gas Kelas : manajemen pernafasan
atau eliminasi pertukaran Kelas : jantung paru (E)
karbon dioksida Kelas : 4 Kode Intervensi : monitor pernafasan
pada membrane fungsi Dx: Outcome : status pernafasan :
alveolar-kapiler respirasi 00030 pertukaran gas Aktivitas-aktivitas :
040208 Tekanan parsial oksigen di - Monitor kecepatan, irama,
Batas dalam arteri kedalaman dan kesulitan
karakteristik 040209 Tekanan parsial karbondioksida bernafas
- Penurunan di dalam arteri - Catat pergerakan dada
karbon dioksida 040211 Saturasi oksigen - Monitor suara nafas tambahan
(CO2) 040212 Tidak karbondioksida akhir - Monitor pola nafas
- Pola pernafasan 040213 Hasil rontgen dada - Palpasi kesimetrisan ekspansi
abnormal 040214 Keseimbangan ventilasi dan paru
- Gelisah perfusi - Perkusi toraks anterior dan
posterior kanan dan kiri
- Auskultasi suara nafas
- Catat perubahan pada saturasi
O2
 - Pantau keluhan sesak nafas
pasien
- Pantau hasil foto thoraks
- Berikan bantuan terapi nafas
jika diperlukan

3. Definisi : Domain : Dx : 2102 Domain : V (Kondisi kesehatan 14210 Domain : 1 (Fisiologis : Dasar)
Pengalaman 12 Nyeri Akut yang diterima)
sensori dan (Kenyaman Kelas :
emosional tidak an) Kode Kelas : V (Status gejala) E (Peningkatan kenyamanan fisik)
menyenangkan Dx: 00132
berkaitan dengan Kelas : Outcome : Intervensi :
kerusakan jaringan 1 (Nyeri Tingkat Nyeri (Keparahan dari (Manajemen Nyeri : Akut)
actual atau Akut) nyeri Yng diamati atau
potensial, atau dilaporkan) Aktivitas-aktivitas :
yang 210201 Nyeri yang dilaporkan - Lakukan pengkajian nyeri
digambarbuan 210204 Panjangnya episode nyeri komprehensif yang meliputi
sebagai kerusakan 210206 Ekspresi wajah nyeri lokasi, karakteristik, onset/durasi,
(International 210208 Tidak bisa beristirahat frekuensi dan kualitas, insitas serta
Association for the 210219 Fokus menyempit apa yang mengurangi nyeri dan
Study of Pain); 210215 Kehilangan nafsu makan faktor yang memicu
awitan yang tiba- 210210 Frekuensi nafas - Observasi adanya petunjuk non
tiba atau lambat 210212 Tekanan darah verbal mengenai ketidaknyamanan
dengan intensitas terutama pada mereka yang tidak
ringan hingga dapat berkomunikasi secara efektif
berat, dengan - Tanyakan pasien terkait dengan
berakhirnya dapat tingkat nyeri yang tetap nyaman
diantisipasi atau dan fungsi yang usaha untuk
diprediksi, dan menjaga nyeri pada level yang
dengan durasi lebih rendah dari pada nyeri yang
kurang dari 3 teridentifikasi
bulan. - Yakinkan bahwa pasien menerima
Batasan perawatan analgesic yang tepat
 Karakteristik : sebelum nyeri menjadi lebih parah
 Perilaku atau sebelum aktivitas yang akan
distraksi memicu nyeri
 Bukti nyeri - Pilih dan implementasikan pilihan
dengan intevensi yang sesuai dengan
menggunakan keuntungan dan risiko yang
standar daftar diinginkan pasien (misalnya
periksa nyeri farmakologi, non farmakologi,
untuk pasien interpersonal) untuk memfasilitas
yang tidak dapat menurunnya nyeri dengan tepat
mengungkapkan
nya
 Perilaku
ekspresif
 Ekspresi wajah
nyeri
 Putus asa
 Perilaku
protektif
 Laporan tentang
perilaku nyeri/
perubahan
aktivitas
Faktor yang
berhubungan :
 Agens cedera
biologis
 Agens cedera
fisik
4. Definisi : Domain : Dx : 1101 Domain : II (Kesehatan 3661 Domain : 2 (Fisiologis : Kompleks)
Kerusakan pada 11 00046 fisiologi)
epidermis dan/atau (Keamanan/ (Kerusakan Kelas : L (Integritas jaringan) Kelas : I (Manajemen kulit/luka)
dermis. perlindunga integritas kulit) Outcome : Intervensi : (Perawatan luka: luka
 n) Integritas Jaringan : Kulit & bakar)
Batasan Membran Mukosa (Keutuhan
Karakteristik : Kelas : struktur dan fungsi fisiologis Aktivitas-aktivitas
 Nyeri akut 2 (Cedera kulit dan selaput lendir secara - Tingkatkan suhu tubuh pasien
 Gangguan fisik) normal) luka bakar
integritas kulit - Monitor tingkat kesadaran
 Perdarahan 110101 Suhu kulit pada pasien yang mengalami
 Benda asing 110102 Sensasi luka bakar
menusuk 110103 Ekastisitas - Evaluasi rongga mulut dan
permukaan kulit 110104 Hidrasi hidung pasien untuk
 Hematoma 110108 Tekstur mengidentifikasi
 Area panas 110111 Perfusi jaringan kemungkinan adanya lesi
lokal 110113 Integritas kulit karena inhalasi
110105 Pigmentasi abnormal - Evaluasi luka gunakan
 Kemerahan
110115 Leasi pada kulit tindakan isolasi fisik untuk
110119 Pengelupasan kult mencegah inflamasi
Faktor yang
- Berikan informasi pada klien
berhubungan :
mengenai prosedur yang harus
- Eksternal :
diikuti selama perawatan
 Agens cedera
- Berikan tindakan kenyamanan
kimiawi
sebelum perawatan luka
 Ekskresi - Persiapkan lingkungan yang
 Kelembapan steril
 Hipertemia - Berikan balutan oklusif tanpa
 Hipotermia melakukan tekanan
 Lembap - Berikan pengontrolan nyeri
- Internal ; yang adekuat
 Gangguan - Berikan perawatan kulit pada
volume cairan area penyembuhan
 Nutrisi tidak - Pastikan keadekuatan asupan
adekuat nutrisi dan cairan
 Faktor - Bantu pasien menentukan
psikogenik tingkat dari perubahan fisik
 dan fungsional yang
sebenarnya
- Bantu pasien menerima
perubahan fisik
- Berikan penerimaan dan
dukungan emosi selama
menjalani perawatan