RESUME GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : Sutriani Tumewu :

NIM : 20014104031 :

Identitas
Nama : N. T
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kleak
Diagnosa medis : Luka Bakar
Tgl/Jam pengkajian : 12-01-2021

1. Pengkajian kondisi mental

A : Klien masih dapat berespon dengan suara/ pasien sadar penuh.
V : Klien mengeluh kesakitan dengan suara yang serak dan kalimat
pendek yang terputus-putus
P : Ada respon terhadap rangsangan nyeri
U : Klien memberikan respon

2. Primary Survey
Airway : Sumbatan Jalan Napas (+), Terdapat Sputum berwarna gelap,
Terdengar suara wheezing pada saat dilakukan auskultasi

Breathing : Pasien tampak sangat sesak saat bernapas, RR: 34 x/menit

Circulation : TD: 130/80 mmHg, N: 102 x/menit

Disability :-

3. Secondary Survey
EKG/Exposure : -/ Terdapat luka bakar ditandai dengan adanya
eritema yang terdapat di wajah dan alis yang terbakar,
leher, dada, dan hampir seluruh lengan kanan (luas
luka bakar 23,5%) berat badan 65kg, terdapat juga bula
yang sudah pecah dan berair pada beberapa eritema.
Fluid dan Farenheit :-
Get Vital Sign :
- Tekanan darah : 130/80mmHg
- Nadi : 102x/menit
- Respirasi : 34x/menit
- Suhu 37.70 C

History:
  Keluhan utama : Luka Bakar
 Riwayat Kesehatan Sekarang : Luka bakar akibat kompor yang
meledak di rumahnya beberapa saat yang lalu sebelum di bawa ke RS
oleh suaminya
 RPD/RPK: -
Head to Toe
Kepala : Terdapat adanya luka bakar
Mata : Alis dan kedua mata tampak simetris sklera mata tampak
ikterik, konjungtiva merah muda
Hidung : Terletk ditengah wajah, lubang hidung simetris.
Mulut : Mukosa bibir lembab dan tidak ada sariawan bersih dan gigi
lengkap
Leher : Terdapat adanya luka bakar
Dada : Terdapat adanya luka bakar
Perut : Tidak ada nyeri tekan bising usus terdengar
Kelamin :-
Lengan atas :Hampir seluruh lengan terdapat adanya luka bakar
Lengan bawah : Hampir seluruh lengan terdapat adanya luka bakar
Anus :-
Kulit : Terdapat adanya luka bakar yang ditandai dengan adanya
eritema di bagian wajah, leher, dada, dan hampi seluruh
bagian lengan. Sebagian eritema juga terdapat adanya bula
yang sudah pecah dan berair
Psikososial :-
Px Penunjang : lab. Hb: 10.2 gr/dl, Leukosit : 13000, Albumin 1.9.
4. Klasifikasi data
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga (suami) klien - Terdapat adanya eritema
mengatakan adanya luka bakar yang terdapat di wajah dan
akibat kompor yang meledak alis yang terbakar, leher,
di rumahnya beberapa saat dada, dan hampir seluruh
yang lalu sebelum di bawa ke lengan kanan
RS. - Beberapa eritema tampak
- Klien mengatakan susah tidur adanya bula yang sudah
akibat nyeri yang dialami pada pecah dan berair
tubuh dan juga sakit kepala - Pasien tampak sadar namun
- Pasien tampak sadar namun tampak sangat sesak
tampak sangat sesak dan - Suara paien terdengar serak
mengeluh kesakitan dengan dan kalimat berbicara pendek
 suara yang serak dan kalimat dan terputus-putus
pendek yang terputus-putus - Terdengar suara wheezing
pada auskultasi dan tampak
sputum berwarna agak gelap
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 30/80mmHg
Nadi : 102x/menit
Respirasi : 34x/menit
Suhu 37.70 C.
pemeriksaan lab
- Hb: 10.2 gr/dl
Leukosit : 13000
Albumin 1.9

5. Analisis data
Data Analisis penyebab Masalah Keperawatan

DS: Obstruksi jalan nafas Bersihan Jalan Nafas Tidak

- klien Efektif
mengatakan
adanya luka
bakar akibat
kompor yang
meledak di
rumahnya
beberapa saat
yang lalu
sebelum di
bawa ke RS.
- Pasien
mengeluh
kesakitan
dengan suara
yang serak
DO:
- Terdapat
adanya
eritema yang
terdapat di
wajah dan alis
yang terbakar,
leher, dada,
dan hampir
seluruh
lengan kanan
- Pasien tampak
sadar namun
tampak sangat
sesak dan
mengeluh
kesakitan
dengan suara
yang serak
dan kalimat
 pendek yang
terputus-putus
- Terdengar
suara
wheezing
pada
auskultasi dan
tampak
sputum
berwarna
agak gelap
- Respirasi :
34x/menit
- Luas luka
bakar 23,5%

DS:
- Evaporasi Risiko Hipovolemia
DO:
- Terdapat
adanya
eritema yang
terdapat di
wajah dan alis
yang terbakar,
leher, dada,
dan hampir
seluruh
lengan kanan
- Nadi :
102x/menit
- Hb: 10.2 gr/dl
- Albumin 1.9
g/dL

Ds:
- Kerusakan integritas kulit Risiko Infeksi
DO:
- Beberapa
eritema
tampak
adanya bula
yang sudah
pecah dan
berair
- Suhu 37.70 C.
- Leukosit :
13000 /uL
6. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas dan proses
infeksi ditandai dengan:
DS:
- klien mengatakan adanya luka bakar akibat kompor yang
meledak di rumahnya beberapa saat yang lalu sebelum di bawa
ke RS.
- Pasien mengeluh kesakitan dengan suara yang serak
DO:
Terdapat adanya eritema yang terdapat di wajah dan alis yang
-
terbakar, leher, dada, dan hampir seluruh lengan kanan
- Pasien tampak sadar namun tampak sangat sesak dan
mengeluh kesakitan dengan suara yang serak dan kalimat
pendek yang terputus-putus
- Terdengar suara wheezing pada auskultasi dan tampak sputum
berwarna agak gelap
- Respirasi : 34x/menit
2) Risiko hipovolemia ditandai dengan kegagalan mekanisme regulasi.
3) Risiko infeksi ditandai dengan kerusakan integritas kulit
Diagnosa Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan hasil
Bersihan jalan Stelah dilakukan Manajemen Jalan 1) Mengetahui
nafas tidak efektif intervensi Napas frekuensi,
b/d spasme jalan keperawatan Observasi : kedalaman dan
nafas dan proses selama 1x 30 menit 1) Monitor pola usaha napas
infeksi ditadi diharapkan napas untuk
dengan: Bersiha Jalan (frekuensi. memenuhi
DS: Nafas meningkat Kedalaman, kebutuhan
- Klien dengan kriteria usaha napas) oksigen.
mengatakan hasil: 2) Monitor bunyi 2) Untuk
adanya luka 1) Wheezing napas mengetahui
bakar akibat menurun tambahan sumbatan jalan
kompor 2) Frekuensi (mis. nafas serta jenis
yang napas Gurgling, sumbatan jalan
meledak membaik mengi, nafas pada
dirumahnya (16-20x/me whezzing, pasien.
beberapa nit) ronkhi kering)
saat yang 3) Monitor 3) Mengetahui
lalu sputum jenis sputum
sebelum jumalah, termasuk
dibawah ke warna, dan warna,
RS. aroma konsentrasi,
- Pasien Terapeutik : dan jumlah
mengeluh 4) Pertahankan sputum.
kesakitan kepatenan 4) Head-tild dan
dengan jalan napas chin-lift
suara yang head-tilt dan merupakan
serak chin-lift penatalaksanan
5) Posisikan manajemen
DO: semi fowler
 - Terdapat atau fowler jalan nafas
adanya 6) Berikan manual untuk
eritema oksigen bila membuka jalan
yang perlu. nafas serta
terdapat di Edukasi : mempermudah
wajah dan
7) Anjurkan dalam
alis yang
terbakar, asupan cairan melakukan
leher, dada, 2000 ml/hari penghisapan.
dan hampir atau sesuaikan 5) Suction dapat
seluruh dengan membantu
lengan kebutuhan mengeluarkan
kanan 6110 ml/hari sputum yang
- Pasien Kolaborasi
tampak ada dijalan
8) Kolaborasi nafas dengan
sadar pemberian
namun mudah.
anti inflamasi
tampak 6) Untuk
sangat sesak membantu
dan meningkatkan
mengeluh
status hidrasi
kesakitan
dengan pasien.
suara yang 7) Untuk
serak dan membantu
kalimat dalam
pendek pengeluaran
yang sisa-sisa
terputus-
sputum dan
putus
- Terdengar sebagai
suara vasodilatasi
wheezing saluran
pada pernafasan.
auskultasi
dan tampak
sputum
berwarna
agak gelap
- Respirasi :
34x/menit

Risiko hipovolemia Stelah dilakukan Manajemen 1) Mengetahui

ditandai dengan intervensi Hipovolemia tanda dan
kegagalan keperawatan Observasi : gejala yang
mekanisme regulasi selama 1x 30 menit 1) Periksa tanda timbul akibat
diharapkan Status dan gejala hypovolemia.
Cairan membaik hipovolemia 2) Mengetahui
dengan kriteria (mis. keseimbangan
hasil: Frekuensi asupan cairan
1) Frekuensi nadi dan cairan yang
nadi meningkat, keluar untuk
membaik nadi teraba menentukan
 (60-100x/m lemah, jumlah cairan
enit) tekanan darah yang
2) Kadar Hb menurun, dibutuhkan.
membaik tekanan nadi 3) Mengetahui
(12-16 menyempit, kebutuhan
g/dL) tugor kulit cairan pasien
3) Kadar menurun, merupakan
albumin membran dasar
membaik mukosa penentuan
(3,5-5,9 kering, pemberian
g/dL) volume urin jumlah terapi
4) Output urin menurun) cairan.
(0,5-1 2) Monitor 4) Posisi
ml/kg/jam) intake dan trendelenburg
output cairan berguna untuk
Terapeutik mengatasi
3) Hitung hipovolemik
kebutuhn dan membantu
cairan asupan darah
4) berikan ke otak.
asupan cairan 5) Membantu
oral meningkatkan
Edukasi status hidrasi
5) anjurkan pasien melalui
memperbanya cairan oral.
k asupan 6) Asupan cairan
cairan oral yang adekuat
6) anjurkan membantu
menghindari meningkatkan
perubahan status cairan
posisi pasien dan
mendadak meningkatkan
Kolaborasi tekanan darah.
7) kolaborasi 7) Pemberian
pemberian cairan
cairan IV intravena
isotonis merupakan
(NaCl, RL) terapi utama
8) Kolaborasi untuk
pemberian mempercepta
cairan koloid peningkatan
(albumin, asupan cairan
plamanate) dalam
pembuluh
darah.
Risiko infeksi Stelah dilakukan Pencegahan Infeksi 1) Mengetahui
ditandai dengan intervensi Observasi : tanda dan
kerusakan integritas keperawatan 1) Monitor tanda gejala infeksi
kulit selama 1x 30 menit dan gejala sekaligus
diharapkan infeksi lokal mengetahui
Tingkat infeksi dan sistemik keparahan
menurun dengan Terapeutik : infeksi.
kriteria hasil: 2) Berikan 2) Membatasi
1) Kebersihan perawatan jumlah
tangan dan kulit pada pengunjung
badan area edema membantu
meningkat 3) Cuci tangan pasien dalam
2) Demam sebelum dan melakukan
menurun sesudah istirahat dan
3) Kadar sel kontak mencegah
darah putih dengan pasien infeksi bakteri
membaik dan atau virus yang
(5000- lingkungan berasal dari
10000 ul) pasien orang luar.
4) Pertahankan 3) Hygiene yang
teknik aseptik baik dapat
pada pasien membantu
berisiko tinggi mencegah
Edukasi : penularan
5) Jelaskan tanda penyakit serta
dan gejala memberikan
infeksi perawatan yang
6) Ajarkan cuci bersih.
tangan dengan 4) Teknik aseptic
benar dapat
7) Anjurkan mencegah
meningkatkan terjadinya
asupan cairan infeksi bakteri
Kolaborasi : ataupun virus.
8) Kolaborasi 5) Nutrisi yang
pemberian adekuat
antibiotik jika membantu
perlu sesuai dalam proses
indikasi perbaikan
jaringan yang
rusak.
6) Cairan yang
adekuat
membantu
meningkatkan
status hidrasi.
7) Antibiotik
dapat diberikan
untuk
mengatasi
gejala-gejala
infeksi dan
mempercepat
proses
penyembuhan
luka.