Nama :

RSUD SIJUNJUNG PENUNDAAN DAN

KETERLAMBATAN No. RM :
Jl. Lintas Sumatera km 110 PELAYANAN Tgl. Lahir : L/P*)
Tanah Badantung- Kab.Sijunjung

Tgl :
Jam :
Ruangan / Poliklinik :
Dokter yang mengirim :
Jenis Pelayanan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

□ Pasien Sendiri,
□ Keluarga,
□ Penanggungjawab Pasien

Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Identitas : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan tersebut
diatas dikarenakan :
□ Kerusakan Alat
□ Kondisi Umum Pasien
□ Penundaan Penjadwalan
□ Pemadaman Instalasi Listrik
□ ........................................................................................................................................................

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukannya Penundaan Pelayanan tersebut diatas dengan
alternatif yang diberikan sebagai berikut :
□ Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas
Jadwal yang akan datang : ……………………………………………………….
□ Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke ………………………………………….
□ Dikembalikan kepada dokter pengirim
□ ....................................................................................................................................................

Tanah Bedantung, ………………

Jam………..
Menyetujui,
Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui DPJP Pemberi Informasi

( …………………………. ) ( …………………………. ) ( …………………………. )