FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ICU

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Herfira Yulisnur Tgl Praktek :23-10-2020
NIM :2020207209209

B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny “S” Umur : 39 Tahun.
No RM :2020103000034874 JenisKelamin : Perempuan
Tanggal :23-10-2020 Hari rawat ke :1
Agama :Islam Status : Kawin
Alergi: Tidak ada Alergi obat/makanan BB : 50 Kg
Alamat rumah : Surabaya Kedaton
Tgl masuk RS : 23-10-2020
Diagnosis medis : Sepsis

C. ALASAN DIRAWAT DI ICCU/ICU/HCU

Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0, dengan post SC dan Eklamsia,
keluaraga klien mengatakan klien terus kejang- kejang dan menggigil, tekanan darah
tinggi, suhu naik turun, sehingga klien dirujuk ke RSD Cokrodipo oleh dokter dan
mendapatkan perawatan di ruangan Melati tgl. 21-10-2020, namun belum stabil
sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl. 23-10-2020, Kesadaran pasien
Delirium GCS ; E :3, V : 1, M : 3

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan :
- Benda Asing : Tidak ada sumbatan benda asing di jalan nafas
- Darah : Tidak ada gumpalan darah di jalan nafas
- Sputum/lender: Terdapat spuntum /lendir di jalan nafas
- Trauma cervical: Tidak ada trauma cervikal atau fraktur wajah.
 BREATHING
Sesak, dengan : Klien mengalami sesak nafas
- Menggunakan otot tambahan : Penggunaan otot bantu pernafasan
- Frekuensi : 28x/menit
Irama :
- Teratur : Irama nafas Teratur
- Tidak teratur :
Kedalaman :
- Dalam ....................................................................................
- Dangkal : Nafas pasien cepat dan dangkal
Batuk : Pasien batuk
- Produktif

Bunyi nafas tambahan :

- Ronkhi : Terdapat suara ronchi
- Crackles : tidak ada suara cracles
- Wheezing : terdapat suara wheezing

CIRCULATION
Kesadaran : Delirium (E:3 V: 1 M: 3)
Sirkulasi perifer :
Nadi : Teraba nadi = 107x/menit, teratur, denyutan kuat
Irama : Irama nadi teratur
Denyut : Denyut nadi teraba kuat
Tekanan darah : Tekanan darah 80/60 mmHg
Ekstremitas : Ekstremitas atas terpasang infus di lengan kanan,
kekuatan otot lemah, kedua tangan tampak simetris
Warna kulit : Kemerahan
Pengisian kapiler : CRT 3-4 detik, Sianosis
Edema : Tidak Ada Edema

DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert/perhatian : saat perawat memanggil namanya pasien tampak
membuka matanya
 - Voice respons terhadap suara : Saat perawat bertanya pada klien, klien
tidak dapat menjawabnya
- Pain respon terhadap nyeri : pasien melakukan fleksi normal dengan
adduksi bahu
- Reaksi pupil : Pupil tampak mengecil ketika terkena cahaya dan
membesar ketika cahaya dimatikan

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian lanjutan yang dilakukan setelah Primary Survey atau masa
kritis sudah terlewati dan keadaan pasien stabil . Pengkajian sekunder
meliputi semua sistem tubuh antara lain sbb :
Kardiovaskuler : Bunyi jantung S1 S2 Muskuloskeletal : terpasang infus di
tunggal.
lengan kanan,
kekuatan otot lemah,
kedua tangan tampak
simetris, tidak ada
odem/lesi, tidak ada
nyeri
Pernapasan :keluarga klien Genitourinaria : bentuk vulva
mengatakan klien
mengalami gangguan normal , tidak
dalam bernafas/ klien
agak sesak disertai terdapat jejas
batuk berdahak
dengan penumpukkan
sekret

Neurologi dan : Integumen : Kulit tampak pucat,

sensori terlihat adanya
bintik- bintik
kemerahan, Turgor
kulit tidak elastis
dan kembali lambat
3-4 detik
Gastriintestinal :tidak terdapat Endokrin : tidak ada masalah
masalah pada pada system
system endokrin
gastriintestinal
Nutrisi : Keluarga klien Psikososial : tidak ada masalah
mengatakan klien psikososial pasien
tidak mendapatkan
nasi dan lauk
melainkan minum
susu saja setiap 4 jam
sekali
Cairan : Istirahat tidur : Keluarga klein
mengatakan istirshst
tidur klein terganggu
karena terkadang
batuknya kambuh dan
sesak, frekuensi 2 - 3
jam/ hari
F. MONITORING TIAP JAM

H
E
250 Temp X Biru
M
200 MAP
O
D
HIJAU 150
I
N
BP HITAM 100
A
M
HR 50 MERAH
I
K

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SPO2
R Tipe Vent
E PEEP/CPAP
S RR
P TV
I
R
A FiO2
S
I
N Mata
E Ukuran
Reaksi
U Kaki
 Tangan
R GCS
M
O Line 1
Line 2
A
Line 3
S Line 4
U Enteral
K Total
K NGT
E Urin
BAB
L
Drain
U
A Total
R

G. Pemeriksaan Penunjang (Lab dan Diagnostik)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 8,69 /ul 4,0 – 11,0

NEUT 5,25 % 50 – 70
LYMPH 2,17 % 25 – 33
MONO 7,38 % 3–8
EO 4,49 % 0–1
Baso 0,88 % 0–1
RBC 3,51 M/ul P : 4,0 – 5,0 ; L : 4,5 – 5,5
HGB 9,05 g/dl P : 11,5 – 16,5 ; L : 13.0 – 16,5
HCT 51,3 % P : 37,0 – 45,0 ; L : 40,0 – 50,0
MCV 89,1 fl 82,0 – 92,0
MCH 25,8 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 28,9 g/dl 32,0 – 37,0
RDW- CV 17,7 % 35 – 47
PLT 372/ ul 150 – 400
MPV 11,6 fl 7,2 – 11,1
PDW 20,1 fl 9,0 – 13,0
Glukosa sewaktu 140 mg < 160
SGOT/ AST 30 mg/ dl < 40
SGPT 34 mg/dl < 41
Albumin 4,4 g/dl 3,5 – 5,0
Ureum 56 mg/dl 6 – 26
Kreatin 4,1 mg% P : 0,6 – 1,1 ; L : 0,9 – 1,3
 H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
 Aminoflasmal 20 tts/mnt
 D5% 20 tts/mnt
 Piracetam 3gr/8 jam
 Levofloxacim 1fls
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Sonde 300 cc/jam

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
Data Subjektif : Ketidakefektifan Mikroorganisme

Keluarga klien bersihan jalan nafas

mengatakan klien Masuk ke paru

mengalami gangguan
dalam bernafas Inflamasi

terjadi penumpukan
Data Objektif eksudasi
- Tampak ada
tindakan suction
- Klien tampak sulit Reflek batuk in efektif
bernapas
- Tampak terpasang
Ventilator dan
tersambung dengan
kanul tracheal
- Pemeriksaan Fisik :
  Dada (thorak)
Insfeksi : bentuk
simetris, terdapat
tarikan dinding
dada
Palpasi : Terdapat
nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi
ronchi dan
wheezing
Perkusi : Terdengar
suara resonal
- Tampak pada kanul
tracheal ada
sumbatan sekret
- Tanda- tanda vital :
- TD :80/60 mmHg
- N : 107 x/ menit
- S : 38 oc
- RR : 28 x/ menit

DS: -

DO : Tindakan Pembedahan
- Tampak ada luka Resiko tinggi infeksi ( SC, tracheostomy )
bekas operasi SC
- Tampak ada luka
bekas operasi pada Adanya luka ( SC,
tracheostomy tracheostomy )
- Luka tracheostomy
tampak terbuka
dengan kanul Post de entry kuman
trachea
- Suhu : 38 OC,
tampak demam Resiko infeksi
- Tampak pada luka
basah dengan sekret
yang keluar
- Tampak ada luka
dekubitus
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produk di sekret
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip

IV. RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN RENCANA
DX RASIONAL
O (SMART) INTERVENSI
1 Setelah dilakukan  kaji fungsi  Untuk
tindakan pernapasan:auskultasi mengetahui
keperawatan bunyi napas,serta keadaan
selama 1x24 jam kondisinya,juga tanda pernapasan
pasien vital pasien
menunjukkan  Agar Klien
keefektifan jalan  berikan posisi yang merasa nyaman
nafas dibuktikan nyaman bagi klien dengan posisi
dengan kriteria (semi fowler) yang diberikan
hasil :  Agar Klien
 Menunjukkan  berikan pakaian merasa nyaman
jalan nafas yang longgar, serta dengan pakaian
paten (klien menyerap keringat yang diberikan
tidak merasa
tercekik, irama  Bantu melakukan  Sudah dilakukan
nafas, frekuensi tindakan suction bila tindakan suction
pernafasan ada sekresi tertahan setiap ada
dalam rentang sekresi tertahan
normal, tidak  Kolaborasi dengan
ada suara nafas dokter dalam  Klien
abnormal) pemberian cairan infus mendapatkan
 Mampu aminoplasma dan cairan infus
mengidentifikasi ventilator berupa
kan dan aminoplasma 1
mencegah faktor fls dan ventilator
yang penyebab.
 Saturasi O2
dalam batas
normal
 Foto thorak
dalam batas
normal

2 Setelah dilakukan  Cuci tangan sebelum

tindakan dan sesudah merawat  Agar terhindar
keperawatan luka dari kuman
selama 1x24 jam  Lakukan penggantian  Agar tidak
pasien tidak posisi sesering terjadi dekubitus
mengalami infeksi mungkin lebih parah
dengan kriteria  Tehnik sterilisasi
hasil:  Gunakan tehnik steril telah dilakukan
 Klien bebas dari pada waktu pada waktu
tanda dan gejala
 infeksi penggantian balutan/ penggunaan
 Menunjukkan penghisapan balutan/
kemampuan penghisapan
untuk mencegah  Kolaborasi dengan
timbulnya dokter dalam  Klien
infeksi pemberian antibiotik mendapatkan
 Jumlah leukosit obat berupa
dalam batas cairan infus
normal yaitu
 Menunjukkan levofloxacim 1
perilaku hidup fls
sehat
 Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas
normal

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

 Implementasi Ke-1 S:
- Keluarga klien
 R (respon) : Mengkaji
fungsi mengatakan
pernapasan:auskultasi gangguan dalam
bunyi napas,serta
kondisinya,juga tanda bernafas dapat
vital berkurang

 H (hasil) : Suara napas O :

rochi dan wheezing, - Pemeriksaan fisik
RR : 26 x/menit
dada (thorak) :

 Implementasi Ke-2 auskultasi : Bunyi

vesikuler
 R (respon) :
Memberikan posisi yang - Klien tampak
nyaman bagi klien (semi
nyaman dengan
fowler)
posisi yang
 H (hasil) : Klien diberikan
tampak nyaman dengan - Pernafasan
 posisi yang diberikan tampak kembali
normal dengan
 Implementasi Ke-4
RR : 18 x/menit
 R (respon) : Membantu
melakukan tindakan - Klien
suction bila ada sekresi mendapatkan obat
tertahan
berupa cairan
infus
 H (hasil) : Sudah
dilakukan tindakan aminoplasma 1
suction setiap ada
fls dan Ventilator
sekresi tertahan

 Implementasi Ke-5 A : Masalah teratasi

 R (respon) : Kolaborasi
P: Rencana dihentikan
dengan dokter dalam
pemberian cairan infus Pasien pulang
aminoplasma dan
ventilator

 H (hasil) : Klien S :
mendapatkan cairan
infus berupa O :
aminoplasma 1 fls dan - Sudah dilakukan
ventilator
baik cuci tangan
 Implementasi Ke-6 sebelum dan
 R (respon): Mencuci sesudah
tangan sebelum dan melakukan
sesudah merawat luka
tindakan

 H (hasil) : Sudah - Klien tampak

dilakukan baik cuci merasa nyaman
tangan sebelum dan
sesudah Tindakan dengan posisi
yang diberikan
 Implementasi Ke-7
- Sudah dilakukan
 R (respon): Melakukan tehnik steril pada
penggantian posisi
sesering mungkin waktu
penggunaan
 H (hasil) : Klien balutan/
tampak merasa nyaman penghisapan
dengan posisi yang
diberikan - Klien mendapat
obat berupa
 Implementasi Ke-8
cairan infus yaitu
 R (respon):
Menggunakan tehnik levofloxacim 1 fls
steril pada waktu A : Masalah teratasi
penggantian balutan/
penghisapan P : Rencana dihentikan
Pasien pulang
 H (hasil) : Tehnik
sterilisasi telah
dilakukan pada waktu
penggunaan balutan/
penghisapan

 Implementasi Ke-9
 R (respon):
Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik

 H (hasil) : Klien
mendapatkan obat
berupa cairan infus yaitu
levofloxacim 1 fls