STASE KEPERAWATAN ICU

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
SEPSIS

Disusun Oleh :

HERFIRA YULISNUR

NIM 2020207209209

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADYAH PRINGSEWU

LAMPUNG
TAHUN 2020
 SEPSIS

A. PENGERTIAN

Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik (inflammatory

sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit. Selain

itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah

dan osteomyelitis yang menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya

kerusakan organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ.

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik

dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung

cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat

meninggal dalam 24 sampai 48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran,

jakarta : EGC)

Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat

minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam

600 kelahiran hidup (Bobak, 2005)..

B. ETIOLOGI

Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram negatif

(-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan

sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang

mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai

menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru,

saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau

racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak

langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala

sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan

yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis bisa disebabkan oleh

mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif,

gram negatif, jamur, dan virus

Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella Sp.

Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp. Bakteri gram negative mengandung

liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke

dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang

merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya

shock sepsis.

Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphilococus,

streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif melepaskan eksotoksin yang

berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.
 C. PATH WAY

Injuri langsung Embolisme mikrovaskular Edema paru neurogenik trauma ,

paru Agregasi seluler mikrovaskular : hipoksia , dan intoksikasi
platelet dan glanulosit

Embolisme mikrovaskular Henti simpatik hipotalamus

Pelepasan dari febrinopeptida

dan asam amino
Vasokontriksi sistematis Venokonstriksi paru

Kerusakan endothelial dan

epitelium
Perubahan volume darah
menuju paru

Peningkatan permeabilitas
kapiler paru
Peningkatan tekanan hidrostatik

Edema paru

Ketidakseimbangan ventilasi - Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, penggunaan obat

perfusi bantu pernafasan

Peningkatan kerja pernapasan, Respon sistemik dan psokologis

hipoksemia secara reversible

Gangguan pertukaran gas Intake nutrisi tidak Kecemasan keluarga,

adekuat, kelemahan, dan ketidakefektifan koping
keletihan fisik keluarga, dan ketidaktahuan
akan prognisis

Perubahan pemenuhan Kecemasan koping keluarga

nutrisi kurang dari tidak efektif ketidaktahuan
kebutuhan Gangguan informasi
pemenuhan ADL
D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala umum dari sepsis adalah:

a. demam atau hypothermia

b. berkeringat

c. sakit kepala

d. nyeri otot

Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:

a. perubahan sirkulasi

b. penurunan perfusi perifer

c. Tachycardia

d. Tachypnea

e. pyresia atau temperature <36°C

f. hypotensi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara

menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan kultur urin, serta foto

dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada

pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total

seri granulosit>0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan

reaktans fase akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis

sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis

(Mansjoer,2000:509).
F. PENGKAJIAN

menggunakan pendekatan ABCDE

1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau

nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan

bawa segera mungkin ke ICU.

2. Breathing: kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang

signifikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi

dan kemungkinan asidosis, berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi

dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, periksa foto thorak.

3. Circulation : kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan,

monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler, pasang infuse

dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel,

pasang kateter, lakukan pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur,

catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36Oc,

siapkan pemeriksaan urin dan sputum, berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan

setempat.

4. Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal

sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan

menggunakan AVPU.

5. Exposure : Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat

suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan, odema, syok,

hemoragia

2. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah jantung dan defisit

volume cairan.

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam

jaringan

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah,

metabolisme meningkat.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah jantung dan defisit

volume cairan.

Tujuan: Perfusi jaringan adekuat.

Intervensi :

 Observasi status cardiovascuker :frekuensi denyut jantung ,irama.

 Observasi status hemodinamik : vital sigh,CVP.

 Pantau intake output dan balance cairan.

 Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary refill.

 Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan

 Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat-obatan.

2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan, odema, syok,

hemoragia

Tujuan : Integritas kulit dapat dipertahankan

Intervensi :

 Lakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene dll

 Cegah tekanan dengan kasur anti dekubitus

 Lakukan alih baring tiap 2 jam

 Masage area yang tertekan

 Hindari efek membekas dari linen

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam

jaringan

Tujuan :

Intervensi :

I: Pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler

R : meningkatkan ekspansi paru-paru

I: Pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafas

R :pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi

endotoksin

I: Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengik

R : kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari

kongesti pulmonal/ edema intersisial

 I: Catat adanya sianosis sirkumoral

R : menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate

I: Selidiki perubahan pada sensorium

R : fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah,

metabolisme meningkat

Tujuan :

Intervensi :

 Kaji BB dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran. Dokumentasikan

pada grafik pertumbuhan. Timbang BB setiap hari.

 Pertahankan lingkungna termonetral, termasuk penggunaan incubator sesuai

indikasi. Pantau suhu pemanas bayi dan lingkungan dengan sering.

 Lakukan pemberian makan awal dan sering serta lanjutkan sesuai toleransi.

 Kaji toleransi terhadap makanan. Perhatikan warna feses, konsistensi dan

frekwensi, adanya penurunan subtansi, lingkar abdomen, muntah dan residu

lambung.

 Pantau masukan dan haluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari.

 Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, BJ urine, kondisi

membran mukosa dan fluktuasi BB.

 Pantau kadar Dextrosix segera setelah kelahiran dan secara rutin sampai glukosa

serum distabilkan.

 Kaji tanda-tanda hipoglikemia.

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta :

EGC.

Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta :

Media Aesculapius FK UI.

Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan. Jakarta : Info

Medika Jakarta.

Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan :

Salemba