FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Status : Kawin
Alamat : Ambon
Ruang Dirawat : Ruang 01 (Paru)
Tanggal MRS : 16 Juli 2017 (05.49 WITA)
Tgl Pengkajian : 18 Juli 2017 (09.00 WITA)
No. Register :
Diagnosa Medis : TB Paru

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : Ambon
Hubungan Dengan Klien : Istri Klien

C. RIWAYAT PENYAKIT
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, batuk kurang dari 2 minggu yang lalu, berkeringat pada
malam hari, lemah dan mual
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk disertai darah
Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, Klien mengatakan sesak napas,
batuk,, berkeringat pada malam hari, lemah dan mual

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga Tn.A pernah dirawat dengan keluhan yang sama selama 3 bulan
yang lalu, dan mendapat mengobatan selama 6 bulan (OAT)
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg
N : 98x/menit
RR : 28x/menit
T : 37,8c
Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada
asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibandingkan gerakan dada kiri), fkekuensi
napas cepat dan dangkal, 28x/menit, klien menggunakan O2 2 ltr/mnt, klien nampak
sesak napas dan sering batuk berdahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak, klien
terlihat batuk mengeluarkan dahak 2cc, sputum kental berwarna kekuningan, klien
terlihat bernapas menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Saat dilakukan taktil dan vokal Fremitus getarannya tidak simetris (pada
dadakiri teraba lebih keras dada pada dada sebelah kanan yang tidak teraba) saat
dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada
kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar
resonan/sonor.
Auskultasi : Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi pada dada kanan atas dan bunyi
napas vesikuler pada dada kiri.

Abdomen
Inspeksi : Kebersihan abdomen nampak bersih, tidak terdapat lesi atau luka, tidak
terdapat benjolan atau massa.
Auskultasi : Peristaltik Usus 16x/menit.
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa

E. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

Nutrisi dan Cairan Tubuh
a. Di rumah:
Klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, pauk, nafsu makan baik, minum 7-9 gelas/hari,
tidak ada pantangan dalam makan/minum.
b. Di RS:
Porsi makan tidak di habiskan
Pola Aktivitas latihan
a. Di rumah:
selalu melakukan aktivitas sendiri, tidak memiliki keluhan.
b. Di RS:
Klien lebih sering berbaring dan tidur, aktifitas sebagian dibantu keluarga
ANALISA DATA

Data subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

Ds: Klien mengatakan Ketidakefektifan kebersihan Ketidakefektifan bersihan

sesak napas, dan batuk jalan nafas jalan nafas b/d sekresi yang
disertai darah kental/darah
Do:
- Klien terlihat lemah, dan
sesak napas
- Klien terlihat batuk
mengeluarkan darah
- Saat di auskultasi
terdengar suara
napas ronchi
- Ada menggunakan otot
bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+)

2. Ds:
Klien mengatakan merasa
sesak napas, batuk disertai
darah dan mudah merasa
lemas.
Perubahan membrane Kerusakan pertukaran gas
alveolar-kapiler ` berhubungan dengan
kerusakan membran
alveolar-kapiler.

Do:
- Frekuensi pernapasan
cepat dan dangkal
- Bunyi napas tambahan
ronchi.
- Hasil rontgen: terdapat
bercak-bercak awan pada
daerah paru
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih
sering berbaring di tempat
tidur, sebagian aktivitas di
bantu.
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 98x/menit
RR : 28x/menit
- Terpasang Infus RL 20
tts/menit
Ds:
Klien mengatakan sakit
kepala, sesak napas dan
merasa badanya lemah,
dan dalam beraktivitas klien
di bantu anaknya.
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
peningkatan produksi
spuntum/batuk

Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien
di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi,
ke toilet, berpindah dan
ambulasi klien di bantu
anaknya
- Klien tampak lebih
sering berbaring di tempat
tidur, dan sedikit melakukan
aktivitas.
Sesak
napas Intoleransi aktivitas
4 Ds:
Klien mengatakan kurang
begitu memahami penyakit
yang dialaminya dan klien
juga tidak mengetahui
penyebab penyakitnya,

Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya
kepada perawat mengenai
penyakit dan bagaimana
kesehatannya sekarang
- Klien sering
menanyakan mengenai
tindakan apa saja yang
akan dilakukan petugas
kesehatan untuk
kesembuhannya
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan. sekresi yang kental/darah
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-
kapiler.
c. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia