LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS (DARING)

DENGAN TENSION PNEUMOTORAX DI RS NGUDI WALUYO

DISUSUN OLEH :
Willi Ade Larasati
071202040

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
A. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
Tanggal Masuk : 27 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2021

1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ungaran
Diagnosa Medis : Tension Pneumotorax
No. RM : 2021xxxx

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Hub. Dengan Klien : Istri

2. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Alasan Masuk IGD/ICU/ICVCU/HCU
Pasien dibawa ke IGD dengan penurunan kesadaran dengan GCS E3 M 6 V4. Pasien
korban kecelakaan kendaraan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Hasil pemeriksaan tampak jejas sebelah kanan. Pengembangan dada tidak simetris, RR
30 x/menit, perkusi hipersonor paru kanan sonor paru kiri, distensi vena jugularis, deviasi
trakhea ke kiri, auskultasi paru kanan suara menghilang, kiri bronkhovasikuler, TD
110/60 mmHg, N 88 x/mnt, CRT 2 detik
5. Riwayat Penyakit Terdahulu
Keluarga pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki penyakit bawaan
6. Primary Survey
a. Airway
Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )
Obstruksi jalan nafas : √ Tidak ada
Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )
Paru kanan suara menghilang
Feel ( Meraba )
Hembusan udara : √ Hidung
b. Breathing
Look (Lihat pergerakan dada)
√ Sesak nafas √ Distensi vena leher √ Jejas di dada
Listen ( Mendengarkan suara pernafasan )
√ Bronkhovesikuler
Feel ( Meraba )
√ Devisiasi trakhea
c. Circulation
Nadi :√ Teraba
Nadi : 88X/Menit, Irama nadi : √ Teratur
Perdarahan : √ Tidak ada
Perfusi / CRT : 2
Sianosis : √ Tidak
Tekanan Darah : 110 / 60 .mmHg
d. Disability
Kesadaran : √ Verbal respon √ Pain respon
Kesadaran : √ Apatis
GCS : 13
Mata :3, Motorik :6, Verbal :4
Pupil Papil edema : √ Tidak ada
e. Exposure
 tampak jejas didada sebelah kanan. Pengembangan dada tidak simetris, perkusi
hipersonor paru kanan sonor paru kiri, distensi vena jugularis, deviaasi trakhea ke kiri,
auskultasi paru kanan suara mengilang.
7. Secondary Survey
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 30x/menit
b. Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna kulit : sawo matang
Lesi kulit : tidak terdapat lesi pada kulit
Jaringan parut : normal
Distribusi rambut : tipis
Kebersihan kuku : kuku tampak bersih
Sudut kuku : normal tidak ada kelainan
Palpasi
Tekstur kulit : lembab
Turgor kulit : elastis
Pitting edema : normal
Capilary refill time : 2 detik
c. Kepala
Inspeksi :
Bentuk Kepala : normal tidak ada pembesaran,lesi,jejas
Warna rambut : hitam dan sedikit terdpat uban
Kulit kepala : bersih tidak kotor
Distribusi rambut : tebal
Rambut rontok : terdapat beberpa helai rambut rontok
Benjolan di kepala : tidak terdapat benjolan pada kepala
Palapasi :
Nyeri tekan :√ Tidak
d. Mata
Inspeksi :
Kelopak mata mengalami ptosis : √Tidak
Konjungtiva : √Pucat
Sklera : √ Putih
Iris : √ Kecoklatan
Kornea : √Jernih
Pupil : √Isokor
Ketajaman penglihatan : tidak terkaji
Gerak bola mata : tidak terkaji pasien mengalami penururn kesadaran
Medan penglihatan : tidak terkaji pasien mengalami penururn kesadaran
Buta warna : tidak terkaji pasien mengalami penururn kesadaran
Palpasi :
Kelopak mata :√Tidak nyeri
e. Hidung
Inspeksi
Bentuk Hidung : normal tidak ada kelainan kiri dan kanan simetris
Warna kulit hidung : sawo matang
Lubang hidung : terdapat lubang hidung kanan dan kiri dan simetris
Palapasi
Mobilitas septum hidung : terdapat silia
Sinusitis : tidak terdapat sinusitis
Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
Lesi telinga : tidak terdapat lesi pada telinga
Kebersihan telinga luar : bersih tidak kotor
Kebersihan lubang telinga : bersih tidak terdapat serumen
Membran timpani : normal
Tes Arloji : tidak terkaji
Tes bisikan bilangan : tidak terkaji
 Tes webber : tidak terkaji
Tes Rinne : tidak terkaji
Tes swabach : tidak terkaji
Palpasi
Daun telinga : normal kiri dan kanan simetris
Prosessus mastoideus : normal tidak adanya benjolan tau pembengkan
f. Mulut
Inspeksi
Warna bibir : bibir berwarna merah muda
Bibir pecah – pecah : bibir sedikit pecah-pecah
Mukosa bukal : normal berwarna merah muda
Mukosa : lembab
Kebersihan gigi : gigi tampak bersih
Gigi berlubang : tidak terdapat gigi berlubang
Gusi berdarah : tidak terdapat gusi berdarah
Kebersihan lidah : bersih tidak terdapat jamur
Pembesaran tonsil : tidak adanya pembesaran pada tonsil
g. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan Leher (muskulus strenokleidomastoideus) : tidak ada
Palpasi
Kelenjar limfe : tidak ada kelainan pada kelenjar limfe
Kelenjar tiroid : tidak ada kelainan pada kelenjar tiroid
Temuan yang lain : terdapat ditensi vena jugolaris dan deviaasi trakhea
h. Dada dan Tulang Belakang
Inpeksi
Bentuk dada : √Tidak simetris
Kelainan bentuk dada : dada kanan tidak simetris
Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang belakang
i. Sistem Pernafasan
Inspeksi
 Pengembagan dada : √Tidak simetris
Pernafasan cepat / dangkal :√Ya
Retraksi intercosta : √Tidak
Cuping hidung : √Tidak
Palpasi
Taktil fremitus : tidak simetris atau dada kanan tidak mengembang secara normal
Perkusi
√Sonor sebelah kiri dan √Hipersonor sebelah kanan
Auskultasi
√Bronkhovesikuler sebelah kiri dan dada kanan suara menghilang
i. Sistem Kardiovaskuler
Inpeksi :
Titik impuls maksimal : ICS 5
Palpasi
Titik impuls maksimal
Katup aorta : tidak terkaji
Katup pulmonal : tidak terkaji
Katup trikuspidal : tidak terkaji
Katup Bikuspidal : tidak terkaji
Perkusi
Batas jantung : ICS 4-6
Auskultasi
Bunyi jantung : Lup dan Dup, S1 dan S2
j. Pencernaan
Inspeksi
Bentuk abdomen : normal simetris
Auskultasi
Peristaltik usus : normal 18x/meit
Perkusi
Ginjal : timpani
Hati : pekak
 Limpha : pekak
Abdomen : timpani
Palpasi
√ Tidak nyeri tekan
k. Genitalia
Inspeksi :
Palpasi : tidak terkaji
l. Rektum
tiak terkaji
m. Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit : klien tidak ada lesi
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas :5
Tonus otot ekstremitas bawah :5
Kekuatan otot Ekstremitas atas :5
Kekuatan otot ekstremitas bawah : 5
Reflek Bisep : normal
Reflek Trisep : normal
Reflek patella : normal
Reflek achiles : normal
n. Neurology
Kien memiliki jejas pada dada kanan
8. Tertiery Survey : Pemeriksaan Penunjang
-
B. Analisa Data

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

Tgl/Jam
Ds : - Pola nafas Pneumothoraks tension
Do : tidak efektif
 pemeriksaan tampak jejas Udara di ruang pleura
sebelah kanan.
Pengembangan dada tidak Akumulasi udara di rongga
simetris, RR 30 x/menit, dada (tekanan positif)
perkusi hipersonor paru
kanan sonor paru kiri, Kolaps paru
distensi vena jugularis,
deviasi trakhea ke kiri, Penurunan ekspansi paru
auskultasi paru kanan
suara menghilang, kiri Ketidakefektifan pola napas
bronkhovasikuler, TD
110/60 mmHg, N 88
x/mnt, CRT 2 detik

2 27 DS : Intoleransi
Desember - Aktivitas ketidakseimbangan antara
DO : suplai dan kebutuhan oksigen
2021
penurunan kesadaran
dengan GCS E3 M 6 V4. Terlihat lemah

Pasien korban kecelakaan

Tirah baring
kendaraan.
Dyspnea
Terlihat lemah

C. Diagnosa Keperawatan
 1. Pola nafas tidak efektif berhubunga dengan ekspansi paru (D.0005)
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

D. Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI Ttd
Pola napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif keperawatan selama 8 jam 1.01011
diharapkan dapat bernapas Tindakan :
Tanda dengan adekuat dengan kriteria Observasi :
Mayor : hasil : 1. Monitor pola napas
S: Pola napas L. 01004 2. Monitor bunyi napas
Dispneau 1. Dyspnea dipertahankan 3 3. Monitor sputum
O: sedang ditingkatkan ke 5 Terapeutik :
Pola napas menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan
abnormal 2. Tekanan ekspirasi napas dengan head titlt dan
Fase ekspirasi dipertahankan 3 sedang jaw thrust
memanjang ditingkatkan ke 5 2. Posisikan semi fowler
meningkat 3. Berikan minum hangat
Tanda Minor : 3. Tekanan inspirasi 4. Lakuka penghisapan lender
S: dipertahankan 3 sedang kurang dari 15 detik
Pernapasan ditingkatkan ke 5 5. Berikan oksigen
cuping hidung meningkat
Edukasi :
Tekanan 4. Frekuensi napas
Ajarkan teknik batuk efektif
eksiprasi dan dipertahankan 3 sedang
inspirasi ditingkatkan ke 5 membaik
menurun membaik
Pemantauan respirasi 1.01014
Kapasitas 5. Kedalaman napas
Tindakan :
vital menurun dipertahankan 3 sedang
Observasi :
ditingkatkan ke 5 membaik
1. Monitor frekuensi, irama,
membaik
kedalaman, upaya napas
2. Monitor pola napas
(beadipnea, takipnea,
hiperventilasi)
3. Monitor adanya produksi
sputum
4. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
5. Auskultasi bunyi napas
 6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor nilai AGD
8. Monitor hasil Xray thoraxs
Terapeutik :
Dokumentasi hasil pemantauan

Dukungan Ventilasi I.01002

Tindakan:
Observasi :
1. Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
pernapasan
3. Monitor tanda hipoventilasi
4. Monitor status respirasi dan
oksigenasi
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas
2. Berikan posisi semifowler
3. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Edukasi :
1. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
3. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkhodilator
Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen energy I.05178
aktivitas L.05047 Tindakan :
Definisi : respon fisiologis Observasi :
Tanda 1. Identifikasi gangguan
terhadap aktivitas yang
Mayor : fungsi tubuh yang
membutuhkan energi
S:
Mengeluh Setelah dilakukan tindakan mengakibatkan kelelahan
lelah keperawatan selama 8 jam 2. Monitor kelelahan fisik dan
O: diharapkan klien dapat emosional
Frekuensi beraktivitas dengan normal 3. Monitor pola dan jam tidur
jantung kembali dengan kriteria 4. Monitor lokasi dan
meningkat hasil : ketidaknyamanan selama
>20% dari 1. Frekuensi nadi melakukan aktivitas
kondisi dipertahankan pada 3 Terapeutik :
istirahat ditingkatkan ke 5 1. Sediakan lingkungan
meningkat nyaman dan rendah
2. Saturasi oksigen stimulus (mis. cahaya,
Tanda Minor : dipertahankan pada 3 suara, kunjungan)
S: ditingkatkan ke 5 2. Lakukan latihan rentang
Dispneau saat meningkat gerak pasif dan atau aktif
atau setelah 3. Kemudahan dalam 3. Berikan aktivitas distraksi
melakukan melakukan aktivitas yang menenangkan
aktivitas sehari-hari dipertahankan 4. Fasilitasi duduk di sisi
Merasa lemah pada 3 ditingkatkan ke 5 tempat tidur, jika tidak
Merasa tidak meningkat dapat berpindah atau
nyaman 4. Keluhan lelah berjalan
setelah dipertahankan pada 3 Edukasi :
melakukan ditingkatkan ke 5 1. Anjurkan tirah baring
aktivitas menurun 2. Anjurkan melakukan
5. Tekanan darah aktivitas secara bertahap
dipertahankan pada 3 3. Anjurkan menghubungi
ditingkatkan ke 5 perawat jika tanda dan
membaik gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Anjurkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan