FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

AKPER KESDAM IV/ DIPONEGORO

No. Rekam Medis : 10 96 86
Diagnosa Medis : Intoksifikasi Alkohol

Nama : Nn. Z
Agama : Islam
IDENTITAS

Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Status Perkawinan: Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Sumber Informasi : Pasien
Alamat : Jl. Magunkusumo No.5, Tembalang
TRIAGE : KUNING
GENERAL IMPRESSION
Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas

Mekanisme Cedera :

Orientasi ( Tempat, Waktu, dan Orang ) : BAIK

CIRCULATION
Nadi : Teraba
Irama : Teratur
Sianosis : Tidak ada
PRIMER SURVEY

CRT : <2 Detik

Pendarahan : Tidak ada
JVP : Teraba
Keluhan Lain : Tidak ada
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara Nafas : Vesikuler
Keluhan Lain : Tidak ada
BREATHING
Gerakan Dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat dan Dangkal
Pola Nafas : Tidak teratur
Retraksi otot dada : Ada
 Sesak Nafas : Ada
Saturasi Oksigen : 85%
Keluhan lain : Tidak ada
DISABILITY
Respon : Verbal
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
Keluhan lain : Tidak ada
EKSPOSURE
Deformitas : Tidak ada
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Pasien mengatakan minum alkohol terlalu banyak, sebelumnya pasien juga sering minum
alkohol, kemudian pasien mengalami mual muntah, tak berapa lama pasien mengeluh sesak
nafas, nafas terasa berat, cepat dan dangkal, kemudian pasien dibawa oleh temannya ke UGD
RST Bhakti Wira Tamtama Semarang, Pasien mendapat terapi Ranitidine dan Ketorolac dan
pasien terpasang Nasal Kanul 4 L
SECONDARY SURVEY

Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Medikasi :
Pasien mengatakan tidak sedang minum obat
Riwayat Penyakit sebelumnya :
Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi maupun DM
Makan Minum Terakhir :
Pasien makan terakhir pukul 01.00 dan minum terakhir di UGD
Even/Peristiwa Penyebab :
Pasien terlalu banyak minum alkohol, sampai mual muntah dan sesak nafas
Tanda Vital :
BP : 126/80 mmHg N: 97x/menit S:36,9⁰C RR : 32x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
  Inspeksi/Palpasi : Bentuk mechocepal, simetris, tidak ada nyeri tekan,tidak ada
perdarahan
 Keluhan Lain : Pusing
Mata
 Fungsi Penglihatan : Baik
 Ukuran Pupil : Isokor
 Konjungtiva : Tidak Anemis
 Keluhan lain : Tidak ada
Telinga
 Fungsi Pendengaran : Baik
 Keluhan : Tidak ada
Hidung dan Sinus
 Inspeksi : Normal
 Pembengkakan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada
Mulut dan Tenggorok
 Inspeksi : Tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, simetris
 Keadaan gigi : Normal
 Keadaan membran mukosa : Tidak dikaji (Pasien memakai lipstick)
 Kesulitan menelan : Tidak ada
Leher
 Inspeksi/Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, simetris
Thorak
 Inspeksi : Ekspansi dinding dada simetris
 Palpasi : Tidak ada krepitasi
 Perkusi Paru : Sonor
 Perkusi Jantung : Tidak ada tanda-tanda kardiomegali
 Auskultasi Paru : Vesikuler
 Auskultasi Jantung : Lup dup
 Gambaran EKG : Tidak ada
 JVP : Teraba
Sirkulasi
 Frekuensi Nadi : 97x/menit
 Saturasi Oksigen : 85%
 Suhu Tubuh : 36,9⁰C
 Sianosis : Tidak ada
 Turgor : Baik
Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada lesi
 Auskultasi : Bising usus 16x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan
 Perkusi : Tympani
 Jenis Diet : Tidak ada
 Nafsu Makan : Baik
 Pengeluaran NGT : Tidak terpasang NGT
 Frekuensi BAB : 1-2 x sehari
 Konsistensi Feses : Lunak
 Keluhan Makan dan BAB : Tidak ada
 Frekuensi BAK : Sering
 Volume urine : Sedang
 Penggunaan kateter : Pasien tidak terpasang kateter
 Hematuri : Tidak ada
 Keluhan BAK : Tidak ada
 Riwayat Kehamilan : Tidak ada
 Perdarahan Pervagina : Tidak ada
 Keluhan Sistem Reproduksi : Tidak ada
Ekstremitas
 Inspeksi : Kekuatan otot 5/5
 Massa Otot : Baik
 Tonus Otot : Baik
 Kekuatan : 5/5
 Kejang : Tidak ada
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
□ROTGEN
□CT-SCAN
□USG
□EKG

Hasil : -

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil : -

Pengobatan / Terapi :
1. Ranitidine
 2. Ketorolac
3. Nasal kanule 4 L
Tanggal Pengkajian : 02 Juli 2019
Jam : 03.30 WIB
Keterangan :

ANALISA DATA

NO. TANGGAL DATA FOKUS MASALAH TTD

KEPERAWATAN
1. 02 Juli 2019 Ds : Pasien mengeluh sesak nafas dan nafas Ketidakefektifan pola nafas
terasa berat berhubungan dengan
Do: Distress pernafasan
- Pasien tampak bernapas (00032)
menggunakan cuping hidung dan
terkadang juga menggunakan mulut
untuk bernapas
- Pasien tampak bernapas dengan
cepat dan dangkal
- Pasien tampak terpasang O2
nasalkanul 4 liter/menit
BP : 126/80 mmHg
N: 97x/menit
S:36,9⁰C
RR : 32x/menit
SpO2: 85%

2. 02 Juli 2019 Ds : Pasien mengatakan sesak napas dan Resiko aspirasi

pasien juga mengatakan mual dan muntah berhubungan dengan
Do: berkurangnya gerakan
- Pasien tampak batuk gastrointestinal
- Pasien tampak muntah
BP : 126/80 mmHg
N: 97x/menit
S:36,9⁰C
RR : 32x/menit