NRM :

ASESMEN AWAL DAN RENCANA Nama :

ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :
Alamat :
GAWAT DARURAT (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TANGGAL : JAM : WIB TRIASE

PENANGANAN PREHOSPITAL Merah Hijau
Neck Collar Bidai Infus RJP
Kuning DOA
Lainnya:

Batuk
A
Sulit bicara
B Napas cuping hidung
PENGKAJIAN PRIMER

napas

dingin
C
lemah > 2 detik Diaforesis
Frekuensi nadi normal
Compos mentis Delirium Stupor
Apatis Somnolen Koma

Pusing
EYE VERBAL MOTORIK
4 – Buka spontan 5 – Orientasi baik 6 – Patuhi perintah
D
SKOR GCS

3 – Buka diperintah 4 – Bingung 5 – Lokalisasi nyeri

2 – Buka dengan nyeri
1 – Tidak ada respons
TOTAL:
3 – Kata-kata kacau
2 – Bersuara tanpa arti
1 – Tidak ada respons
4 – Fleksi normal terhadap
nyeri
3 – Fleksi abnormal
2 – Ekstensi abnormal
1 – Tidak ada respons

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENGKAJIAN SEKUNDER
RIWAYAT

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

Tidak tahu Ada :
Tidak ada Respons alergi :
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Hipertensi Penyakit jantung Merokok Lainnya:
DM Asma Alkohol
Frek. Napas SaO2 Frek. Nadi Tekanan Darah Suhu Tidak Berisiko
RISIKO
JATUH
TTV

Risiko Rendah
kali/menit % kali/menit mmHg ºC
Risiko Tinggi
 Tidak nyeri 0 ut
NYERI
1–3
4–6
7 – 10

Tidak ada masalah Sulit konsentrasi Merasa bersalah Mencederai orang

SOSIAL

lain
PSIKO-

Cemas Tegang Merasa putus

Panik Takut asa Lainnya:
Marah Merasa sedih Perilaku agresif
Mencederai diri
Ya Tdk Ya Tdk
Deformitas Bengkak
KEPALA

Luka Hematoma
Nyeri tekan Pupil anisokor

Ya Tdk Ya Tdk
Deformitas Bengkak
LEHER

Luka Distensi vena

Nyeri tekan jugularis
Deviasi trakhea
PENGKAJIAN SEKUNDER

Ya Td Ya Tdk
HEAD TO TOE

k Deformitas Wheezing
THORAKS

Luka Ronkhi
Nyeri tekan S3 / S4
Bengkak Murmur
Ekspansi
asimetris
Ya Tdk Ya Tdk
Deformitas Distensi abdomen
ABDOMEN

Luka Nyeri/kram abdomen

Nyeri tekan Hepatomegali
Anasarka

Ya Td Ya Tdk Lainnya:
EKSTREMITAS

k Deformitas Hematoma
Luka Perdarahan
Nyeri tekan Kelemahan otot
Bengkak Keterbatasan gerak
EKG

Hb : Na : pH :
PENUNJANG

Ht : K : BE :
LAB.

Leu : Cl : PCO2 :
RAD.

Tr : Ur : PO2 :
GDS : Cr : HCO3 :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(D.0001) (D.0013) Intrakranial (D.0066)

Kulit/Jaringan (D.0129)

pontan (D.0007) D.0078)

ipovolemia (D.0034)
(D.0010) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
(D.0027)

(D.0014)
 LUARAN (SASARAN/OUTCOME) KEPERAWATAN
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Terapi Oksigen (I.01026)
Manajemen Asam-Basa (I.02036)
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Pencegahan Syok (I.02068)
Manajemen Syok (I.02048)
Nama Perawat
INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Perawatan Jantung (I.02075)
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Manajemen Diare (I.03101)
Manajemen Cairan (I.03098)
Manajemen Elektrolit (I.03102)
Resusitasi Jantung Paru (I.02083)
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Manajemen Hipoglikemia (I.03116)
Paraf Tanggal
Jam
Pemantauan Tekanan
Intrakranial (I.06198)
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (I.06194
Perawatan Luka (I.14564)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Pencegahan Infeksi (I.14539)
:
:
 DATA FOKUS

NO. TGL. DATA OBYEKTIF TGL. DATA SUBYEKTIF

 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : ………………………………………….

No. Kamar / Ruang : ………………………………………….

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : ………………………………………….

Kamar / Ruang : ………………………………………….

NO. MASALAH / TGL. TGL. NAMA

DIAGNOSA DITEMUKAN TERATASI JELAS
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : ………………………………………….

Kamar / Ruang : ………………………………………….

TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU DIAGNOSA DAN HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / Umur : ………………………………………….
Kamar / Ruang : ………………………………………….

NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOSA ANALISA, PLANNING