KLINIK PRATAMA RAWAT RM.

09
No RM : .....................................................
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738 Nama : .....................................................
Tgl. Lahir : .....................................................
TRIASE UGD
NIK : .....................................................

Pengkajian ATS 1 Segera ATS 2 10 mnt ATS 3 30 mnt ATS 4 60 mnt ATS 5 120
Jam mnt
Deskripsi  Resusitasi  Emergensi  Urgensi  Semi-urgensi  Tidak
urgensi

Kesadara GCS < 9 GCS < 13

Jalan Nafas Resiko sumbatan Stridor berat  SpO2 90-95 % Aspirasi corpal
jalan nafas  Sesak Nafas tanpa disstres
pernafasan
Sirkulasi  Henti jantung  HR < 50  Kehilangan Kehilangan darah
 TD < 80 dewasa  HR > 150 darah sedang ringan
 Syok pada  Hipotensi  Dehidarasi
anak/bayi  Kehilangan darah  Muntah
berat Persisten

Gangguan  Kejang terus  Hemiparesis /  Cedera kepala  CKR tanpa  Imunisasi

fungsi lain / menerus atau Disfasia akut riwayat pingsan pingsan  Kontrol
Kompleks berkepanjangan  Stroke akut  Kejang  Corpal mata luka
 Overdosis obat  Demam disertai  Susp. Sepsis  Muntah/diare  Gejala
iv, tidak responsif letargi (stabil) tanpa dehidrasi minor –
 Susp. Sepsis  Demam pasien  Trauma kondisi
 Trauma asam/alkali immunosupresi extremitas resiko
ke mata  HT berat minor rendah
 Dusp.  Trauma  Nyeri sendi  Penyakit
Endophtalmitis extremitas disertai lama stabil
pasca tindakan mata  Trauma dengan pembengkakan  Riwayat
 Multi trauma mayor resiko tinggi resiko
 Trauma berat  Neonatus stabil rendah –
 Riwayat ingesti  Anak-anak sekarang
bahan beracun berisiko asimptomati
k

Psikiatri /  Gangguan  Kasar/agresif  Stres berat resiko  Masalah  Pasien

Perilaku perilaku berat  Ancaman kekerasan diri kesehatan klinis baik
dengan ancaman kekerasan diri sendiri mental semi-
kekerasan sendiri/orang lain  Psikotik akut urgen
 Membutuhkan  Sengaja melukai  Tanpa resiko ke
restrain diri sendiri orang lain/diri
 Agresi berat  Menarik diri sendiri
 Potensi agresif

Nyeri  Nyeri berat  Nyeri sedang-  Nyeri sedang  Nyeri

 Nyeri jantung butuh analgetik  Nyeri minimal
 Hamil ektopik abdominal non
spesifik

Death on Arrival
Petugas
(…………)