RUMAH SAKIT UTAMA Nomor RM :……………………………………………

HUSADA
Nama :……………………………………………
Jalan Manggar 134 Tegalsari –
Ambulu Tanggal Lahir/umur :……………………………………………
Telp. (0336) – 881186, 881187
Jenis Kelamin :……………………………………………
TRIASE GAWAT DARURAT
Petunjuk Beri Tanda (x) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal:…………………………….. Pukul: ………………………………………..
I. Triase
Keluhan Utama

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)

KATE RESUSITASI OBS. TANDA VITAL OBS. NON NON GAWAT
GORI RESPIRASI RESPIRASI DARURAT
 Henti jantung TD:……….
 Henti nafas
 Risiko sumbatan jalan Nadi:……..
nafas
 RR < 10x/menit Nafas:……
 Respirasi distress
ATS 1 sangat berat SpO2:…….
 Tek sistolik <
80mmHg (dewasa)
atau syok pada
anak/bayi
 GCS < 9
 Kejang terus menerus
 Stridor berat  Pernafasan Suhu:………  Penurunan kesadaran
 Kesukaran pernapasan dangkal  Hemiparase akut dan
berat  SaO2 < 90 GCS: E…V…M…. penurunan kesadaran
 HR < 50 atau >  Sesak nafas berat  Nyeri dada kardiak
150x/min (Dws) Reflek  Demam dengan
 Kulit lembab, hipotensi Dewasa :……x/mnt cahaya:…………… kelemahan
dgn efek hemodinamik …………  Hemiparasis/ disfagia
 Perdarahan berat Anak:……….x/mnt akut
 Overdosis dgn Pupil:…..mm/…..mm  Mata kena cairan
hipoventilasi Bayi:………..x/mnt Akral :……… alkali/asam
 Gangguan perilaku  Riwayat alergi  Multiple trauma mayor
ATS 2 obat………………
kekerasan dgn  Trauma berat, fracture
ancaman terhadap …………………...
mayor, amputasi
kekerasan yang  Minum sedative/
berbahaya  Riwayat alergi
keracunan
makanan:…………
 Kena bias binatang
…………………...
 Nyeri hebat dicurigai
PreEklamsi,
 Alergi
Aneurisma Aorta
lainnya…………
Abdominalis atau KET
…………………
 Gaduh gelisah, agresi
berat butuh restraint
 Batuk berdahak  Hipertensi berat
disertai demam  Perdarahan sedang
dan sesak  Riwayat kejang
 Batuk disertai  Demam pada pasien
nyeri dada dan Imunosupresif
sesak  Muntah2 menetap
 Batuk darah  Dehidrasi
 Sesak nafas dg  Cedera kepala dgn
riwayat Asma riwayat pingsan
ATS 3  Sesak nafas dg  Nyeri sedang sampaiu
riwayat tumor berat
paru  Nyeri non kardiak
 Sesak nafas dg  Sakit perut tanpa
riwayat PPOK resiko tinggi
 Sesak nafas dg  Trauma extermitas,
riwayat TB Paru laserasi besar
 Sesak nafas dg  Trauma pada penyakit
Sat. O2 90-955 resiko tinggi
  Neonates stabil
 Kekerasan pada anak
 Stress berat
 Perdarahan ringan  Nyeri sedang
 Aspirasi benda asing  Mual/diare tanpa
tanpa gangguan dehidrasi
pernafasan  Nyeri perut non
 CKR spesifik
 Iritasi mata dengan  Trauma dada tanpa
visus normal gangguan
 Trauma extermitas : pernafasan
keseleo pergelangan  Sukar menelan
ATS 4 kaki, kemungkinan tanpa gangguan
fraktur, luka ringan, dg pernapasan
normal tanda2 vital  Masalah kesehatan
dan nyeri ringan dan mental yang semi
sedang mendesak, tidak
 Balutan ketat tanpa ada risiko terhadap
gangguan neuro diri sendiri atau
vascular orang lain
 Sendi bengkak dan
merah
 Nyeri ringan tanpa
tanda2 risiko tinggi
 Riwayat penyakit
risiko rendah
 Gejala ringan dari
ATS 5 penyakit
 Luka kecil/ lecet
 Kontrol luka
 Imunisasi
 Perilaku/ pskiatrik:
gejala kronis
PRIORITAS ATS MAKSIMUM WAKTU TUNGGU KETERANGAN
 Kategori 1 Segera Segera mengancam nyawa
 Kategori 2 10 menit Mengancam nyawa
 Kategori 3 30 menit Potensi mengancam nyawa
 Kategori 4 60 menit Segera
 Kategori 5 120 menit Tidak segera
Petugas Triase

………………………………..
(Tanda Tangan dan Nama Jelas )