Anda di halaman 1dari 1

RSUD Dr. TJITROWARDOJO RM 03.

0
PURWOREJO
: ..............................No. Reg
: ..............................No RM
ASESEMEN TRIASE IGD : ..............................Nama pasien
Tgl. Lahir : ...................... L / P Alamat
: ..............................

Tanggal : Rujukan :  Tidak Keluhan Utama

Jam :  Ya………………….

KESADARAN (GCS)  GCS < 9  GCS 9-12  GCS 13-14  GCS 15  GCS 15
 Kesan mengantuk
 Penurunan
kesadaran/respon

JALAN NAFAS  Risiko sumbatan jalan napas


 Risiko jalan napas:  Saturasi O2 90-95%  Aspirasi corpal/trauma  Paten
stridor berat/drooling  Sesak napas dada tanpa nyeri iga/kesulitan
menelan (tanpa distress
pernapasan)
PERNAPASAN  Henti napas  Distres pernapasan berat
 Distress pernapasan
sangat berat
 RR < 10x/menit

SIRKULASI  Henti jantung  HR< 50x/m  Kehilangan darah sedang  Kehilangan darah ringan  Stabil
 Tekanan darah < 80  HR>150x/m  Dehidrasi
(dewasa)  Hipotensi dengan gangguan  Muntah persisten
 Syok pada anak/bayi hemodinamik
 Kehilangan darah banyak

GANGGUAN  Kejang terus menerus  Hemiparesis/disfasia akut  Cedera kepala riwayat  CKR tanpa pingsan  Imunisasi
FUNGSI atau berkepanjangan  Stroke akut pingsan  Peradangan/corpal mata –  Kontrol luka
LAIN/KOMPLEKS  Overdosis obat IV,  Demam disertai letargi  Kejang (sekarang sadar) visus normal  Gejala minor- kondisi
tidak responsif, dan  Susp. Sepsis (tidak stabil)  Susp. Sepsis (stabil)  Muntah/diare tanpa risiko rendah
hipoventilasi  Trauma asam/alkali ke  Demam pasien dehidrasi  Gejala minor-
mata-perlu irigasi imunosupresi (kanker/terapi  Trauma ekstremitas minor: penyakit lama stabil
 Susp. Endophtalmitis pasca steroid) o Sprain ankle  Riwayat risiko rendah-
tindakan mata, mata merah,  Hipertensi berat o Curiga fraktur sekarang asimtomatik
visus turun, dan nyeri  Trauma ektremitas: o Laserasi sederhana perlu
mendadak. o Deformitas intervensi
 Multitrauma mayor o Laserasi berat o Tanda vital normal
(butuh respon tim) o Crush limb o Nyeri ringan/sedang
 Trauma berat terlokalisasi – o Pulse hilang  Tight casting, tanpa
fraktur mayor/amputasi o Perubahan sensasi gangguan neurovascular
 Riwayat ingesti bahan  Trauma dgn riwayat  Nyeri sendi disertai
beracun/sedatif yg signifikan. risiko tinggi pembengkakan
 Neonatus stabil
 Anak-anak berisiko

Psikiatri/perilaku  Gangguan perilaku  Kasar/agresif  Stres berat risiko  Masalah kesehatan mental  Krisis sosial –
berat dengan ancaman  Ancaman kekerasan diri kekerasan diri sendiri semi-urgen pasien klinis baik
kekerasan sendiri/orang lain  Gangguan  Kesehatan mental di bawah  Pasien rutin/dikenali
 Membutuhkan restrain pikiran/psikotik akut observasi/tanpa risiko ke dengan gejala kronis
 Agitasi/agresi berat  Situasi krisis, sengaja orang lain/diri sendiri
melukai diri sendiri
 Agitasi/menarik diri
 Potensi agresif

 RESUSITASI  EMERGENSI  URGENSI  SEMI-URGENSI  TIDAK URGEN

NYERI  Nyeri berat  Nyeri sedang – butuh  Nyeri sedang  Nyeri minimal (tanpa
 Nyeri jantung analgesik  Nyeri abdominal-non risiko tinggi)
 Riwayat nyeri berat  Nyeri dada non- kardiak spesifik
mengarah pada emboli pulmo,
diseksi aorta/AAA, atau hamil
ektopik

Death on Arrival catatan : Petugas Triase


Tanda kehidupan:
 Denyut nadi (-)
 Reflek cahaya (-)
 Pupil midriasi maksimal
 EKG asistol
Jam DOA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

……………....................
(Nama dan tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai