0
PURWOREJO
: ..............................No. Reg
: ..............................No RM
ASESEMEN TRIASE IGD : ..............................Nama pasien
Tgl. Lahir : ...................... L / P Alamat
: ..............................
Jam : Ya………………….
KESADARAN (GCS) GCS < 9 GCS 9-12 GCS 13-14 GCS 15 GCS 15
Kesan mengantuk
Penurunan
kesadaran/respon
SIRKULASI Henti jantung HR< 50x/m Kehilangan darah sedang Kehilangan darah ringan Stabil
Tekanan darah < 80 HR>150x/m Dehidrasi
(dewasa) Hipotensi dengan gangguan Muntah persisten
Syok pada anak/bayi hemodinamik
Kehilangan darah banyak
GANGGUAN Kejang terus menerus Hemiparesis/disfasia akut Cedera kepala riwayat CKR tanpa pingsan Imunisasi
FUNGSI atau berkepanjangan Stroke akut pingsan Peradangan/corpal mata – Kontrol luka
LAIN/KOMPLEKS Overdosis obat IV, Demam disertai letargi Kejang (sekarang sadar) visus normal Gejala minor- kondisi
tidak responsif, dan Susp. Sepsis (tidak stabil) Susp. Sepsis (stabil) Muntah/diare tanpa risiko rendah
hipoventilasi Trauma asam/alkali ke Demam pasien dehidrasi Gejala minor-
mata-perlu irigasi imunosupresi (kanker/terapi Trauma ekstremitas minor: penyakit lama stabil
Susp. Endophtalmitis pasca steroid) o Sprain ankle Riwayat risiko rendah-
tindakan mata, mata merah, Hipertensi berat o Curiga fraktur sekarang asimtomatik
visus turun, dan nyeri Trauma ektremitas: o Laserasi sederhana perlu
mendadak. o Deformitas intervensi
Multitrauma mayor o Laserasi berat o Tanda vital normal
(butuh respon tim) o Crush limb o Nyeri ringan/sedang
Trauma berat terlokalisasi – o Pulse hilang Tight casting, tanpa
fraktur mayor/amputasi o Perubahan sensasi gangguan neurovascular
Riwayat ingesti bahan Trauma dgn riwayat Nyeri sendi disertai
beracun/sedatif yg signifikan. risiko tinggi pembengkakan
Neonatus stabil
Anak-anak berisiko
Psikiatri/perilaku Gangguan perilaku Kasar/agresif Stres berat risiko Masalah kesehatan mental Krisis sosial –
berat dengan ancaman Ancaman kekerasan diri kekerasan diri sendiri semi-urgen pasien klinis baik
kekerasan sendiri/orang lain Gangguan Kesehatan mental di bawah Pasien rutin/dikenali
Membutuhkan restrain pikiran/psikotik akut observasi/tanpa risiko ke dengan gejala kronis
Agitasi/agresi berat Situasi krisis, sengaja orang lain/diri sendiri
melukai diri sendiri
Agitasi/menarik diri
Potensi agresif
NYERI Nyeri berat Nyeri sedang – butuh Nyeri sedang Nyeri minimal (tanpa
Nyeri jantung analgesik Nyeri abdominal-non risiko tinggi)
Riwayat nyeri berat Nyeri dada non- kardiak spesifik
mengarah pada emboli pulmo,
diseksi aorta/AAA, atau hamil
ektopik
……………....................
(Nama dan tanda tangan)