NAMA PASIEN : Tgl/Jam : Tgl Lahir / Umur :

Alamat : Kecamatan :
No. Telpon : Kota/Kabupaten :
Desa/Kelurahan : Provinsi :
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas Obstruksi / Parrtial Obstruksi Paten Paten
Pernafasan Distres napas berat / Henti Napas Distres napas ringan sedang Normal
Gangguan hemodinamik Gangguan hemodinamik Stabil
Sirkulasi Berat/ Pendarahan tak terkontrol
Sedang-ringan
GCS <9 9 – 14 15

Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif

Nyeri Sedang – Berat Tidak nyeri – ringan

Trease IGD RSUD SULTAN FATAH DEMAK

Dibawa Ke RSUD SULFAT : Keluarga ( ) : Sendirian ( ) : Resiko Penularan Infeksi Sesuai IGD (Cek List)
Polisi ( ) : Lainnya ( ) Batuk > 2 minggu dengan demam sesak
Rujukan dengan suspek atau konfirmasi droplet / airbone disease
Jenis kasus : Non Trauma Trauma, tgl, jam & lokasi Riwayat kontak dengan penderita TB
kejadian : ………………………….. Sedang menjalani pengobatan TB Paru
Isolasi : YA Tidak
RIWAYAT SINGKAT
Rps :

Rpd :

Rpk :
PEMERIKSAAN FISIK : BB : TB : TD : N: S: RR : Spo2 :
Keadaan Umum :

Kepala : Uub :
Thorax : C
P
Abdomen :

Extermitas :
RT
VT
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa Banding :
Diagnosa Sementara :
Pengobatan :

Disposisi : Rawat Inap Rawat Jalan Lainnya………

Diteruskan kepada dokter :