FORMULIR DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN

Peserta Seleksi Kompetensi Bidang Materi Tes Kesamaptaan

Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan TA 2021

Nama :
Nomor Peserta :
Lokasi Tes :

Apakah Sdr. Sedang Atau Pernah Menderita Penyakit/Kelainan Di Bawah Ini :

Jenis Penyakit / Jenis Penyakit / Jenis Penyakit /
Y T Y T Y T
Kelainan Kelainan Kelainan
Pusing-pusing Sakit di Usus Besar Lumpuh
Lekas Muntah Sakit Batu Empedu Bengkak2 di kaki
Gegar Otak Bengek/Asma Ayan/kejang2
Sakit Kepala Terus Batuk Kering Lama Sukar Bicara/Gagap
Sering Sakit Kepala Mengigau/Mimpi
Sesak/Sakit Nafas
Sebelah menakutkan
Berat Badan Naik Turun Muntah/Batuk Darah Sering merasa sedih
Mabuk Udara, Laut,
Keringat Malam Pelupa
Darat
Menghisap Rokok
Sering Sakit
Luka2 di Kepala lebih dari 20 batang
Hidung/Tenggorokan
sehari
Luka2 akibat Keluar Nanah dari Suka Minuman
Kecelakaan Telinga Keras
Sering Berdebar- Sering kaku2 Otot
Kecelakaan Berat
debar kaki
Kehilangan Jari/Tangan Sakit Gigi/Mulut Operasi
Tak Tahan Obat/
Patah Tulang Kencing Batu/Darah
Suntikan/Makanan
Sering Sakit Pakai Kacamata/
Sakit Sendi2
Pinggang Contact Lens
Berak2 Ingus/ Darah Kencing Waktu Tidur Pakai Mata Buatan
Pakai alat bantu
Sakit Dada Kiri Sakit Kencing Manis
pendengaran
Sakit panas lebih dari 7
Sakit Kelamin /Kulit Mau Bunuh diri
hari
Sakit Biduran/
Buang Air Tidak Lancar Tidur sambil jalan
bentol2/Bisul2
Tinggal dengan
Kembung/Sakit Perut Sakit Kuning
orang batuk darah
Berdarah terus
Luka di lambung Malaria/Panas Dingin
karena luka
Radang Usus Besar /
Gondok
Buntu
Khusus Untuk Peserta Wanita,
Apakah Anda Pernah : Y T Jawab Pertanyaan Di Bawah Ini
Hamil Haid Mulai Umur
Sakit Bila Haid Waktu Antara Dua Haid
Berobat Pada Ahli Kandungan Lamanya Haid
Mengeluarkan Darah Putih
Haid Tidak Teratur

Riwayat Keluarga
Keadaan Bila meninggal
Hubungan Keluarga Umur (Th) Pada Umur
Kesehatan Karena
Ayah
Ibu
Suami
Isteri
Saudara Kandung

Apakah Orang Tua, Saudara Kandung atau Saudara Lain-Lain :

Manderita/Pernah Ya Tidak Hubungan (Siapa)
Penyakit Bengek / Asma
Batuk darah
Sakit Persendian
Keluhan Ginjal
Keluhan Jantung
Keluhan Lambung
Penyakit Kencing Manis
Penyakit Kulit/Kelamin
Penyakit Jiwa
Penyakit Ayan
Bunuh Diri

Saya telah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa merahasiakan sesuatu

apapun mengenai kesehatan saya untuk kepentingan diri sendiri maupun orang lain. Apabila di
kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dan dijatuhi hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................., .................. 2021

Yang Menerangkan,

.........................................................

Catatan :
Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan