FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl :Kamis 2 desember 2022

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny.P.T Suku : mongondow

Tempat /TGL lahir : tanimbar,01-01-1960 Agama : Kristen Katolik
Jenis kelamin : perempuan Status pernikahan : Nikah
Pendidikan : Smp Pekerjaan : penjahit
Alamat/no.telepon:kotamobagu/ Orang yang paling dekat dihubungi : saudara
081344911792
2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Meninggal Hidup : hidup
Status kesehatan : - Nama & alamat : Ank.G.T/kotamobagu
Umur : -
Pekerjaan : - Kematian
Kematian Tahun meninggal : -
Tahun meninggal : 2017 Penyebab kematian : -
Penyebab kematian : serangan jantung

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : ibu rumah tangga / penjahit

Pekerjaan sebelumnya : penjahit
Sumber pendapatan saat ini : Rp.300.000

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : rumah pribadi Jumlah tingkat :-

Jumlah kamar : 2 kamar
Jumlah orang yang : 5 orang
tinggal di rumah Tetangga terdekat : Ny.Erni Tofy
Derajat privasi :-

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat : suka menjahit

Keanggotaan organisasi : Organisasi Gereja
Liburan / perjalanan :-

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :-
Rumah sakit / puskesmas : puskesmas
 Klinik :-
Pelayanan kesehatan di :-
Rumah / wisma
Lain – lain :-

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam (uraikan bersama jamnya

Menonton, jalan di sekitar kompleks tempat tinggal, bermain dengan cucu, dll ( uraikan sesuai
waktu) pagi jam 06 :00 wit bangun tidur melakukan pekerjaan sebagai seorang ibu rumah tangga,
jam 01 :00 wit melakukan pekerjaan sebagai penjahit, 05:00 melakukan aktivitas diluar rumah
seperti memperhatikan tanaman dasawisma.

8. Riwayat Kesehatan

Keluhan – keluhan utama (here and now) :

Pasien sering mengeluh merasa nyeri pada lutut dan jari kaki kanan dan kiri,pasien juga sering
sesak napas dan susah tidur
Pengetahuan / pemahaman tentang status kesehatannya saat ini : pasien mengatakan bahwa asam
urat adalah penyakit lutut sakit dan kaki sakit.

Pemahamannya terhadap proses penuaan : pasien mengatakan tidak merasa takut dengan
ajal/kematian karena semua prang pasti akan melewati hal tersebut.

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Ginjal,Ispa dan Gout Arthritis

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : -

Penyakit masa kanak-kanak : Demam

Penyakit serius kronik : Ginjal

Trauma :-

Perawatan di rumah sakit (catat factor masuk , tanggal, tempat,durasi, dokter) : -

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) : -

Riwayat obstetric : G .... P. .... A. .......

Obat – Obatan

Nama obat : Allopurinol

Dosis obat : 100-600 mg/hari
Bagaimana / kapan menggunakannya :dikonsumsi 1-2 kali per hari
Dokter yang menginstruksikan : -
Tanggal resep : 18 Oktober 2020
Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat
Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat : -
Efek samping yang tidak menyenangkan : -
Persepsi keefektifan obat : -
Kesulitan memperoleh obat : kurang memiliki biaya

Riwayat Alergi
Obat – obatan : -
Makanan : -
Alergen : -
Faktor –faktor lingkungan : -

Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang dan malam :
Pagi : kue dan teh
Siang : Nasi, Ikan dan Sayur
Malam : Nasi,ikan ada kalanya Nasi, Sayur
BB saat ini : 63 Kg TB : 160 cm IMT : 63 kg
Riwayat peningkatan / penurunan berat badan : -
Pola konsumsi makanan (mis : frekuensi sendiri atau dengan orang lain : dengan orang lain

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis : pendapatan tidak adekuat, daya
serap lambat, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan : Berdoa

Genogram :
Keterangan :

= perempuan

= laki-laki

= Pasien

= perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal

10. Tinjauan Sistem

Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg; RR : 20 x/menit; Nadi : 80 x/menit,

Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk
setiap gejala, disertai keterangan jika Ya

Hemopeotik Ya Tdk Mulut dan tenggorokan Ya Tdk

Perdarahan / memar √
Sakit tenggorokan √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Lesi / ulkus √
Anemia √
Serak √
Riwayat tranfusi darah √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Kepala Ya Tdk
Perdarahan gusi √
Sakit kepala √
Karies / sudah tanggal √
Trauma berarti pada masa lalu √
Gigi palsu √
Pusing √
Riwayat infeksi √
Gatal kulit kepala √
Tanggal pemeriksaan gigi
terakhir √
Leher Ya Tdk Frekuensi menggosok gigi √
Kekakuan √ Masalah dan kebiasaan
Nyeri/nyeri tekan √ membersihkan gigi palsu : √
Benjolan/massa √
Keterbatasan gerak √ Hidung dan Sinus Ya Tdk
Rinorea √
Mata Ya Tdk Rabas √
Perubahan penglihatan √ Epistaksis √
Kaca mata/ lensa kontak √ Obstruksi
Nyeri √
Mendengkur √
Air mata berlebih √
Pruritus √ Nyeri pada sinus √
Bengkak sekitar mata √ Alergi √
Floater √ Riwayat infeksi √
Diplopia √ Penampilan kemampuan olfaktori √
Kabur √
Fotofobia √
Riwayat infeksi √ Payudara Ya Tdk
Tanggal pemeriksaan mata √
terakhir : Benjolan/massa √
Dampak pada aktivitas sehari- √ Nyeri/nyeri tekan √
hari
Bengkak √
Telinga Ya Tdk Keluar cairan dari putting susu √
Perubahan pendengaran √
Pola pemeriksaan payudara √
Rabas √
Tinitus √ sendiri
Vertigo √ Tanggal dan hasil memogram √
Sensivitas pendengaran √ terakhir
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √ Kardiovaskuler Ya Tdk
Nyeri dada √
Tgl pemeriksaan terakhir √
Palpitasi √
Kebiasaan perawatan telinga √
Sesak napas √
Dampak pada aktivitas sehari-
hari √ Dispnea pada aktivtas √
Dispnea noktural paroksimal √
Mur-mur √
Edema √
Varises √
Kaki timpang √
Parestesia √
Perubahan warna kaki √

Pernapasan Ya Tdk
Batuk √
Perkemihan Ya Tdk
Sesak napas √
Disuria √
Hemoptisis √
Menetes √
Sputum √
Ragu-ragu √
Mengi √
Hematuria √
Asma/alergi pernapasan √
Poliuria √
Tanggal dan hasil pemeriksaan
Oliguria √
terakhir √
Nokturia √
Inkotensia √
Gastrointestinal Ya Tdk Nyeri saat berkemih √
Disfagia √
Batu √
Tidak dapat mencerna √
Infeksi √
Nyeri ulu hati √
Mual muntah √

Hematemesis √ Genitoreproduksi Wanita Ya Tdk

Lesi √
Perubahan napsu makan √ Rabas √
Intoleran makan √ Dispareunia √
Perdarahan pasca sanggama √
Ulkus √ Nyeri pelvic √
Nyeri √ Sistokel/rektokel/prolaps √
Penyakit kelamin √
Ikterik √
Infeksi √
Benjolan/massa √ Masalah aktivitas seksual √
Perubahan kebiasaan defikasi √ Riwayat menapause (usia, gejala, √
masalah pasca menapause)
Diare √ Tanggal dan hasil pemeriksaan √
terakhir
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √ Muskuloskeletal Ya Tdk
Nyeri persendia √
Perdarahan rektum √
Kekakuan √
Pola defikasi biasanya √
Pembengkakan sendi √
Deformitas √
Spasme √
Sistem Endokrin Ya Tdk Kram √
Intoleran terhadap panas √
Kelemahan otot √
Intoleran terhadap dingin √
Masalah cara berjalan √
Goiter √
Nyeri punggung √
Pigmentasi kulit/tekstur √
Protesa √
Perubahan warna rambut √
Kebiasaan latihan/olahraga √
Polifagia √
Dampak pada aktivitas sehari-hari √
Polidipsia √
Poliuria √
Sistim saraf Ya Tdk
Sakit kepala √
Kejang √
Sinkope/serangan jantung √
Paralisis √
Paresis √
Masalah koordinasi √
Tie/tremor/spasme √
Parestesia √
Cedera kepala √
Masalah Memori √

Psikologi Ya Tdk
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis √
Gugup √
Takut √
Masalah dalam pengambilan √
keputusan
Kesulitan berkonsentrasi √
Mekanisme koping √
Stress sakit ini √
Persepsi tentang kematian √
Dampak pada aktivitas sehari-hari √
Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar
sehari-hari : Ny.P mengatakan bahwa setiap
kegitan dasar sehari-hari Ny.P sendiri
melakukannya tanpa bantuan dari orang lain

Skala Depresi : -

Masalah-masalah kesehatan lain yang

ditemukan : Ginjal,Ispa dan Gout Arthritis.

2 desember 2022

Yang Melakukan Pengkajian

Ns. Grace Watung

B. ANALISA DATA

DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS: pasien mengatakan apabila lama bergerak lutut terasa

nyeri
Gangguan Mobilitas Fisik
DO: pasien terlihat berjalan lambat

DS: pasien mengatakan belum mengetahui tentang asam

urat

DO: klien terlihat bingung saat ditanya tentang asam urat Defisit pengetahuan

dan bagaimana pelaksanaan

C. PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan Mobilitas Fisik
2. Defisit pengetahuan

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
Diag. (beradasarkan (Berdasarkan SLKI) (Berdasarkan SIKI)
SDKI)
(1) (2) (3) (4)

1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 2.1. Bantu klien untuk

Mobilitas fisik keperawatan selama 24
berhubungan jam diharapkan pasien
dengan nyeri mampu melakukan rentan
gerak aktif dan ambulasi
secara perlahan dengan
kriteria hasil :
1. Klien meningkat
melakukan retan
gerak aktif maupun
gerak pasif pada
persendian.
2.2. Fasilitasi aktifitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis, tongkat,
 dalam aktivitas fisik kruk).
2. Mengerti tujuan 2.3. Fasilitasi
dari peningkatan melakukan mobilisasi
mobilisasi. fisik, jika perlu.
3. Memperangan 2.4. Berikan motivasi
menggunakan alat untuk meningktkan
bantu. kembali aktivitas
yang normal, jika
bengkak dan nyeri
telah berkurang.

2. Defisit Setelah dilakukan asuhan 3.1. Identifikasi

pengetahuan keperawatan selama 24 kesiapan dan
berhubungan jam diharapkan kurang kemampuan
dengan kurang pengetahuan dapat tertasi menerima informasi.
terpapar dengan kriteria hasil : 3.2. Jelaskan
informasi 1. Pasien mengatakan tanda dan gejala
pemahaman yang ditimbulkan
tentang penyakit oleh penyakit.
dan program terapi 3.3. Jelaskan
2. Pasien mampu proses
melaksanakan patofisiologis
prosedur yang munculnya
dijelaskan dengan pensssyakit.
benar. 3.4. Jelaskan
3. Pasien mampu pada pasien
menjelaskan memakan yang
kembali informasi harus dihindari
yang diberikan. dan jenis
makanan yang
dibutuhkan
pasien.
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ( Hari pertama, kedua dst)

Diagnosa Tanda
No Tanggal Implementasi/Tindakan Evaluasi (SOAP)
Tangan
Keperawatan
1. Gangguan 1. Mengukur tekanan 1. S : pasien
Mobilitas darah. mengatakn sulit
fisik  Mengukur suhu bergerak aktif
berhubungan  Menghitung karena lutut
dengan nyeri nadi terasa sakit.
 Menghitung O :TD : 110/80
pernapasan. mmHg
2. Menanyakan RR : 20x/menit
kepada pasien Nadi : 80x/menit
tingkat mobilitas Suhu : 36,4°C
pasien. A : masalah
gannguan
mobilitas fisik
belum teratasi.
P : intervensi
dilanjutkan.
2. Pasien
mengatakan
aktifitas
menggunakan
tongkat.
2. Defisit Menilai tingkat penge- 1. S :pasien men-
pengetahuan tahuan pasien tentang gatakan tidak tau
berhubungsn penyakitnya dan cara tentang penyakit-
dengan ku- bertanya. nya dan cara per-
rang terpa- awatannya.
par infor-
O : klien terlihat
masi
binggung dan
tidak mengetahui
tentang penyakit-
nya.
A : masalah defisit
pengetahuan
belum teratasi
P : intervensi dilan-
jutkan.
2. Klien mengatakan
tidak mengetahui
tentang gout
arthritis.