Program Profesi Keperawatan Gerontik

Puskesmas Antara Kota Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA NY. A DENGAN REMATIK DI WILAYAH

BINAAN PUSKESMAS ANTARA KOTA MAKASSAR

Oleh:

ANDI RANI ALFIANI MAHAJAYA

R014211064

Preseptor Institusi Preseptor Lahan

(Wa Ode Nur Isnah S.,S.Kep.,Ns.,M.Kes) (St. Mariani.,S.Kp.,M.Kep)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2022
FORMAT PENGKAJIAN UMUM KEPERAWATAN

Hari/Tgl. : 26/04/2022 Kasus ke-1/Inisial Klien: Ny. Hj. A

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny. Hj. A Suku : Makassar

Tempat /tgl lahir : Ujung Pandangg, 1965
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status : Janda

Pendidikan : Tidak Sekolah Orang yang paling dekat dihubungi : Anak

Alamat /
no.telepon : Jl. Kera-Kera/

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak

Meninggal Hidup

Tahun meninggal : 1999 Nama & alamat :

Penyebab Kematian : Liver Ny. N (di jl. Kera-kera), Ny. S (di jl. Kera-kera), Ny.
E (di jl. Kera-kera), Ny. L (di jl. Kera-kera), Ny. M
(di jl. Malino), Ny. N (di Jawa), Tn. S (di jl. Kera-
kera)

3. Riwayat Pekerjaaan
Status pekerjaan saat ini : IRT

Pekerjaan sebelumnya : IRT

Sumber pendapatan saat ini : dari anak

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Rumah batu Jumlah tingkat : 1 :

Jumlah kamar : 1 :
Jumlah orang yang : 2 orang Tetangga terdekat : Anak Kandung (samping
tinggal di rumah rumah)

Derajat privasi : Baik :

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat : memelihara ayam dan bebek

Keanggotaan organisasi : tidak ada

Liburan / perjalanan : Jalan-Jalan ke bantimurung, malino atau tempat lainnya

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan

Dokter / perawat :-

Rumah sakit / puskesmas : Puskesmas Antara

Klinik : klinik/tempat praktik umu terdekat

Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak pernah

Lain – lain : Posyandu

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Uraikan bersama Jam-nya)

 04:30 WITA : klien bangun pagi

 05:30 WITA : klien Mengaji
 06:00 : klien Kasi makan bebek
 07:00 WITA : klien makan pagi
 09:00 : klien Jalan-jalan ke rumah anak
 12:30 : klien Sholat dhuhur
 13:00 : klien Makan siang
 14:00 : klien Tidur siang
 16:30 klien Sholat Asar
 17:00 : klien duduk-duduk depan rumah dan cerita-cerita dengan tetangga
 18:30 klien Sholat magrib
 19:00 : klien Makan malam
 19:30 : klien Sholat Isya
 20:00 : klien Menonton Televisi
 21:00 : klien Tidur

8. Riwayat Kesehatan

Keluhan – keluhan utama (metode PQRST):

Klien mengatakan sering merasa kesemutan/kram pada area kaki dan telapak tangannya. Klien
merasa nyeri sendi, dan seluruh tubuh nya terasa sakit. Klien mengatakan keluhan itu muncul
pada saat bangun tidur. Saat terlalu lama duduk, klien bahkan susah untuk berdiri karenasendi
lututnya terasa sakit. Saat melakukan pemeriksaan di posyandu, klien diberikan informasi oleh
petugas kesehatan bahwa beliau ada tanda-tanda rematik, karena pemeriksaan asam urat dan gula
darahnya selalu normal. Klien mengatakan keluhannya mungkin terjadi karena beliau sudah tua.
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini :
Klien mengeluh sering merasa kesemutan/kram pada area kaki dan telapak tangannya. Klien
mengetahui gejala rematik yang terbatas.
 Pemahamannya terhadap proses penuaan :
Klien memahami bahwa dirinya sudah memasuki usia lanjut (lansia), klien juga mengatakan bahwa
dirinya sudah tidak kuat lagi seperti dulu dan sudah sering sakit-sakitan. Pasien mengatakan tidak
memiliki pantangan memakan apapun, namun ketika memakan beberapa makanan tertentu,
tekanan darahnya mudah untuk naik.
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir :
Klien mengatakan sering merasa nyeri sendi dan kram pada kaki dan telapak tangan. Beberapa
hari ini, pasien mengeluh batuk sehingga tidurnya terganggu karena sering terbangun telah malam
karena tenggorokan yang gatal.
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu : tidak pernah
Penyakit masa kanak-kanak :
Klien mengatakan jarang sakit selama masa kanak-kanak. Klien selalu merasa sehat-sehat saja.

Penyakit serius kronik : Maag

Trauma: klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tanggal, tempat, lama rawat): klien mengatakan
pernah dirawat karena penyakit maagnya kambuh. Klien masuk pada tahun 2011, di Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo, selama 15 hari.
Riwayat Operasi: (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi): Klien mengatakan tidak ada
riwayat operasi
Status Obstetris: G7P7A0

9. Obat-Obatan

Nama obat dan dosis : tidak ada

Bagaimana / kapan menggunakannya : tidak ada
Dokter yang menginstruksikan : tidak ada
Tanggal resep : tidak ada

10. Masalah-Masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat

Defisit (Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) : tidak ada
Efek samping yang tidak menyenangkan : tidak ada
 Persepsi keefektifan : tidak ada

Kesulitan memperoleh : tidak ada

11. Riwayat Alergi

Obat – obatan : klien mengatakan tidak ada aergi terhadap obat-obatan

Makanan : klien mengatakan tidak ada aergi terhadap
Alergi lain : klien mengatakan tidak ada aergi terhadap
Faktor lingkungan : klien mengatakan tidak ada aergi terhadap

12. Nutrisi

Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :

Pagi : Nasi, Sayur, Ikan/Telur/Tempe/Ayam
Siang : Nasi, Sayur, Ikan/Telur/Tempe/Ayam
Malam : Nasi, Sayur, Ikan/Telur/Tempe/Ayam
BB saat ini: 66 kg
Riwayat Peningkatan/penurunan BB: tidak terjadi penurunan berat badan yang adekuat
Frekuensi makan: klien mengatakan makan 3 kali sehari
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan / mengunyah, stress emosional : Klien
mengatakan tidak ada masalah yang mempengaruhi makanannya.
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan : cuci tangan dan berdoa sebelum dan setelah
makan

13. Riwayat Keluarga (Gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai keterangan)
14. Tinjauan Sistem
Tanda-Tanda Vital :

P: 21 x/menit N: 85x/menit T: .36oC TD: 135/70mmHg

Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya.
 Telinga Ya
Hemopoetik Ya Perubahan pendengaran -
Rabas -
Perdarahan / memar - Tinitus -
Pembengkakan kelenjar limfe - Vertigo -
Anemia - Sensitivitas pendengaran -
Alat-alat prostesa -
Riwayat tranfusi darah -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan paling -
akhir
Kepala Ya Kebiasaan perawatan telinga -
Dampak pada aktivitas sehari- -
Sakit kepala
hari
Trauma masa lalu
Pusing Mulut dan Tenggorokan Ya
Sakit tenggorokan 
Gatal Kulit kepala Lesi / ulkus -
Perubahan suara -
Kesulitan menelan -
Leher Ya Perdarahan gusi -
Karies / sudah tanggal 
Kekakuan -
Gigi Palsu 
Nyeri / nyeri tekan - Riwayat infeksi -
Benjolan / massa - Tanggal pemeriksaan gigi terakhir -
Keterbatasan gerak - Frekuensi menggosok gigi 2×/hari
Masalah & kebiasaan Dibersihka
membersihkan gigi palsu n sebelum
tidur

Mata Ya
Perubahan penglihatan 
Kacamata / lensa kontak 
Nyeri -
Hidung Ya
Air mata berlebihan -
Pruritus -
Bengkak sekitar mata -
Floater -
Diplopia -
dan Sinus
Kabur 
Rinorea -
Fotofobia -
Riwayat infeksi - Rabas -
Tanggal pemeriksaan mata - Epistaksis -
terakhir Obstruksi -
Dampak pada aktivitas sehari- - Mendengkur 
hari Nyeri pada sinus -
Alergi -
 Payudara Ya Mual muntah -
Benjolan / massa - Hematemesis -
Nyeri/ nyeri tekan - Perubahan nafsu makan -
Bengkak - Intoleran makanan -
Keluar cairan dari putting susu - Ulkus -
Perubahan pada putting susu - Nyeri -
Pola pemeriksaan payudara - Ikterik -
sendiri Benjolan / massa -
Tanggal dan hasil mamogram - Perubahan kebiasaan defekasi -
terakhir Diare -
Konstipasi -
Melena -
Kardiovaskuler Ya Hemoroid -
Nyeri dada - Perdarahan rektum -
Palpitasi - Pola defekasi biasanya -
Sesak nafas -
Dipsnea pada aktivitas -
- Sistem Endokrin Ya
Dipsnea noktural paroksimal
Intoleran terhadap panas -
Murmur -
Intoleran terhadap dingin -
Edema -
Goiter -
Varises -
Pigmentasi kulit/tekstur -
Kaki timpang -
Perubahan rambut -
Parestesia -
Polifagia -
Perubahan warna kaki -
Polidipsia -
Poliuria -
Pernafasan Ya
Batuk 
Perkemihan Ya
Sesak napas -
Disuria -
Hemoptisis -
Menetes -
Sputum 
Ragu-ragu -
Mengi -
Hematuria -
Asma / alergi pernapasan -
Poliuria -
Tanggal & hasil pemeriksaan -
Oliguria -
dada terakhir
Nokturia -
Inkontinensia -
Gastrointestinal Ya Nyeri saat berkemih -
Disfagia - Batu -
Tidak dapat mencerna - Infeksi -
Nyeri ulu hati 
 Genitoreproduksi Wanita Ya
Lesi -
Rabas -
Dispareunia - Sistem Saraf Ya
Perdarahan pasca sanggama - Sakit kepela -
Nyeri pelvic - Kejang -
Sistokel/ rektokel /prolaps - Sinkope/serangan jantung -
Penyakit kelamin - Paralisis -
Infeksi - Paresis -
Masalah aktivitas seksual - Masalah koordinasi -
Riwayat menopause (usia, gejala, - Tie/tremor/spasme -
masalah pascamenopause) Parestesia -
Tanggal dan hasil pap paling akhir -
Cedera kepala -
Masalah memori -
Muskuloskeletal Ya
Nyeri Persendian 
Kekakuan 
Psikososial Ya
Pembengkakan sendi - Cemas -
Deformitas - Depresi -
Spasme - Insomnia -
Kram  -
Menangis
Kelemahan otot  -
Gugup
Masalah cara berjalan - Takut -
Nyeri punggung - Masalah dalam pengambilan -
Protesa - keputusan
Kebiasaan latihan/olahraga - Kesulitan berkonsentrasi -
Dampak pada Aktivitas sehari2  Mekanisme koping -
Stres saat ini -
Persepsi tentang kematian -
Dampak pada aktivitas sehari- -
hari
Barthel Index

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 kali
Jumlah : 1 piring
Jenis : nasi, lauk, dan sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : > 5 kali sehari
Jumlah : 200cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2 kali/hari
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, Menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 1 kali/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 kali/hari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-5 kali/hari
Warna : kuning
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 2 kali/tahun
Jenis: jalan-jalan ke tempat
rekreasi. Pemanfaatan
waktu lebih sering jalan-
jalan ke rumah anak.
Hasil : 100 ( Mandiri)

Penilaian:
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri
A. FORMAT PENGKAJIAN DEPRESI

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) Ya

2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) Tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) Tidak
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) Ya
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) Ya
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) Ya
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggaldirumah pada malam hari daripada keluar dan melakukan
sesuatu yang baru ? (ya) Ya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding
dengan orang lain ? (ya) Tidak
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) Ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) Tidak
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) Ya
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) Tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya) Ya
SKOR : 3 (menunjukkan tidak adanya gejala depresi)

 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah
pertanyaan.
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya gejala depresi
 FORMAT PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
ISAACS – WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini ? Klien menjawab benar

2. Ini hari apa ? Klien menjawab salah
3. Ini bulan apa ? Klien menjawab benar
4. Tahun berapa sekarang ? Klien menjawab benar
5. Berapa umur klien ? ( jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar) klien lupa umurnya
6. Tahun berapa klien lahir ? Klien menjawab benar
7. Bulan berapa klien lahir ? klien tidak tahu bulan lahirnya
8. Tanggal berapa klien lahir ? klien tidak tahu tanggal lahirnya
9. Berapa lama klien tinggal di rumah ini ? (kesalahan 25% dianggap benar) Klien menjawab
benar

Keterangan :

Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat

10. FORMAT PENGKAJIAN POLA TIDUR

INSOMNIA RATING SCALE

Initial : Ny. Hj. A

Usia : 62 tahun (1960)

Jenis Kelamin : Perempuan

Petunjuk : Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist (√) sesuai dengan pernyataan yang
tepat

Jawaban
No Pern
TP K SR SL
yataa
n
1 Kesulitan untuk memulai tidur √
2 Tiba-tiba terbangun pada malam hari √
3 Biasa terbangum lebih awal/dini hari √
4 Merasa mengantuk disiang hari √
5 Sakit kepala pada pagi/siang hari √
6 Merasa kurang puas dengan tidur anda √
7 Merasa kurang nyaman/gelisah saat tidur √
8 Mendapat mimpi buruk √
9 Badan terasa lemah, letih, kurang tenaga setelah tidur √
10 Jadwal jam tidur sampai bangun tidak beraturan √
11 Tidur selama 6 jam dalam semalam √

Keterangan

TP (Tidak Pernah) =
1 K (Kadang-Kadang) =
2 SR (Sering) =
3

SL (Selalu) =4

Nilai Total (Diisi oleh pemeriksa) = 25

⚫ Tidak Insomnia : 11-19

⚫ Insomnia Ringan : 20-27
⚫ Insomnia Berat : 28-36
⚫ Insomnia Sangat Berat : 37-44
11. FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH

a. Pemeriksaan Timed Up & Go Test

Pengkajian untuk melihat penampilan dari fungsi musculoskeletal dimulai dengan melakukan observasi
kemampuan mobilisasi dan aktivitas. Kita dapat melakukan dengan The Time Up and Go (TUG) test.

Patient : Ny. Hj. A Date: 27/04/2022 time : 09:00 AM

The Timed Up and Go (TUG) Test
Tujuan: untuk mengkaji mobilitas
peralatan : Stopwatch
petunjuk : lansia menggunakan alas kaki yang biasa digunakan dan dapat menggunakan alat
bantu jalan bila diperlukan. Diawali dengan lansia duduk bersandar di kursi yang
berlengan dan menghadap garis lurus sepanjang jarak 3 meter di lantai

Instruksi untuk Lansia :

Ketika saya ucapkan “ Go” saya ingin anda :
1. Bangun dari kursi
2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal
3. Berbalik
4. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal
5. Duduk kembali ke kursi
Pada saat berkata “Go” maka penghitungan waktu dimulai. Stop menghitung waktu pada
saat lansia duduk kembali, dan catatlah.
Waktu: 17 Detik
Seorang lansia yang menghabiskan waktu ≥ 12 detik untuk menyelesaikan TUG test maka
termasuk Risiko Tinggi Jatuh

Lakukan Observasi stabilitas Postural lansia, gaya berjalan, panjang langkah, dan pergerakan
saat berjalan.
 b. Pengkajian Keamanan Rumah (Home Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi Rumah Ya (1) Tidak (0) Ket

1 Apakah penerangan rumah tidak cukup (gelap)? Ya
2 Apakah sinar matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah? Ya
3 Apakah lantai licin ? Tidak
4 Apakah penataan barang-barang di dalam rumah rapi Ya
(berantakan)?
5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai yang tidak Tidak
rata?
6 Apakah lantai kamar mandi licin ? Tidak
7 Apakah tempat buang air besar tidak memakai kloset Tidak
duduk?
8 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi? Tidak
9 Apakah WC tidak dekat dengan kamar lansia? Ya
10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia? Tidak

Skor : 4

Kesimpulan : Skor lebih dari 5 = beresiko jatuh

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:

Hasil : 100 (Klien mempu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri)
Skala Depresi: SKOR : 3 (menunjukkan tidak adanya gejala depresi

Fungsi intelektual/memori:

Masalah kesehatan lain yang ditemukan : tekana n darah klien mudah meningkat jika memakan
makanan yang meningkatkan tekanan darah, klien memiliki riwayat penyakit maag.

Selasa, 26 April 2022

Yang melakukan pengkajian,

Andi Rani Alfiani Mahajaya

 ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1
2
3