MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

PADA NY. “M” DI RUANG NIFAS LONTARA IV

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Oleh :
HARDIANI
P12.1294

PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN (PKK II)

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI
2014
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
PADA NY. “M” DI RUANG NIFAS LONTARA IV
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

No. Reg :
Tanggal Masuk /Jam : 06-09-2014
Tanggal Pengkajian / Jam : 08-09-2014
Nama Pengkaji :Hardiani

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “H” / Tn. “Z”
Umur : 25 tahun / 30 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SI
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Jl. Maros
Lama menikah : ± 1 tahun

B. Data Biologis dan Fisiologis

1. Seorang perempuan berusia 25 datang di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoda
Makassar mengatakan melahirkan pertama kalinya pada tanggal 07-09-2014
jam 13.00 wita dan saat ini mengeluh Nyeri luka jahitan pada jalan lahir
2. Riwayat keluhan utama
 a. Mulai timbul : Sesudah melahirkan pada tanggal 07-09-2014 jam
15.00
b. Sifat keluhan : Tidak menetap
c. Lokasi keluhan : Pada jalan lahir
d. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas tubuh : Mengganggu
e. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : Berbaring di tempat tidur
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28-30 hari
- Durasi : 6-7 hari
- Dysmenorrhea : tidak ada
- Perlangsungan : Normal
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
c. Riwayat kehamilan sekarang
- PI A0
- HPHT : 01-11-2013
- Tapsiran persalinan : 20-09-2014
- Kunjungan ANC : Sudah 4x di RSUP Wahidin Sudirohusodo
Makassar
- Imunisasi TT : TT 2x (TT1 umur kehamilan 20 minggu dan TT2
pada umur kehamilan 24 minggu)
- Penyakit selama hamil : Ibu tidak pernah mengalami gangguan yang
berat, hanya mengalami gangguan ketidak nyamanan fisiologi seperti
sering BAK, mual dan muntah pada pagi hari pada trisemester I.
- Terapi Obat yang dikomsumsi selama hamil : SF, Kalak dan Vit C
d. Riwayat persalinan sekarang
- PIA0
 - Tempat persalinan : Ruang IRD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
- Penolong : Bidan
- Bayi lahir tanggal 07 september 2014, jam 13.00 wita
3. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan, tumor, kanker, dan
penyakit kelamin serta tidak pernah operasi sebelumnya
4. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi Akseptor KB
5. Riwayat kesehatan lalu
- Ibu tidak menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, malaria dan
PMS.
- Ibu tidak menderita penyakit keturunan, seperti Diabetes melitus, jantung atau
hipertensi, asma
- Ibu tidak ada riwayat keturunan kembar
- Tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan, alkohol dan makanan
- Ibu tidak pernah diopname, operasi, trauma dan transfusi darah.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, malaria, PMS serta tidak ada yang menderita
penyakit keturunan, seperti Diabetes melitus, jantung, hipertensi dan asma
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Pola Nutrisi
- Kebiasaan
o Frekuensi makan : 3 x/hari
o Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan dan buah-buahan.
o Kebutuhan cairan : 7-8 gelas/hari
- Perubahan setelah bersalin tidak ada
b) Kebutuhan eliminasi
 - Kebiasaan BAK
o Frekuensi : 4-5 x sehari
o Warna / bau : kuning jernih/khas amoniak
- Kebiasaan BAB
o Frekuensi : 2 x sehari
o Warna : kuning kecoklatan
o Konsistensi : lunak
- Perubahan setelah bersalin tidak ada
c) Kebutuhan kebersihan diri / Personal hygiene
- Kebiasaan
o Mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun
o Rambut dikeramas 3 x seminggu dengan menggunakan sampho
o Mulut dan gigi dibersihkan setiap kali mandi dan sebelum tidur
o Genitalia dan anus dibersihkan setiap selesai BAK dan BAB, serta
saat mandi
o Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
o Pakaian diganti setiap kali kotor dan sehabis mandi
- Perubahan setelah bersalin
o Genetalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran lochia
b) Pola istirahat
- Kebiasaan
o Tidur siang : ± 2 jam (pukul 12.00 Wita – 14.00 Wita)
o Tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 Wita – 05.00 Wita)
- Perubahan setelah bersalin
Tidur siang dan tidur malam ibu terganggu
8. Data social
- Dukungan suami : Setelah ibu melahirkan, suami sangat senang dan siap
membantu istrinya melewati masa nifas serta perawatan bayinya
 - Dukungan keluarga : Keluarga sangat senang dengan kelahiran anggota
keluarga baru mereka
- Masalah : Tidak ada
C. Data Objektif
Pemeriksaan fisik umum
1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Berat badan : 57 kg
3. Tinggi badan : 155 cm
4. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 80 x /menit
- Suhu : 38,50C
- Pernapasan : 24 x /menit
Pemeriksaan fisik khusus
1. Inspeksi kepala
Rambut hitam, lurus, panjang, nampak bersih, tidak rontok, tidak ada
ketombe, tidak ada benjolan.
2. Inspeksi wajah
Wajah nampak meringis, tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
3. Inspeksi mata
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, konjungtiva merah, sklera tidak
ikterus
4. Inspeksi hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada epitaksis
5. Inspeksi mulut
Bibir tampak lembab, tidak ada sariawan, lidah nampak bersih, terdapat 1 gigi
tanggal, terdapat ada sedikit caries pada gigi
6. Inspeksi telinga
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, pendengaran normal.
7. Inspeksi dan palpasi leher
Tidak nampak pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
dan tidak ada kelainan
8. Inspeksi dan palpasi payudara
Simetris kiri dan kanan, Puting susu mengkilat, kedua payudara bengkak,
kulit mengkilat, keras, nyeri pada perabaan, dan bila diisap ASI tidak keluar
9. Inspeksi, palpasi abdomen
Tampak linea nigra, tampak striae lividae, TFU teraba diatas simpisis pubis,
luka bekas operasi sudah kering
10. Pemeriksaan genitalia luar
Terdapat pengeluaran loche rubra,ada luka jahitan pada perineum dan luka
jahitan masih basa,tidak ada varises,tidak ada oedema
11. Anus
Tampak bersih dan tidak ada haemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, kuku bersih, tidak ada oedema dan varises pada
tungkai bawah, refleks patella tidak dilakukan
13. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan
14. Obat-obat yang diberikan
- Amoxilin 3 x 600 mg (Antibiotik)
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg (Untuk penghilang rasa nyeri)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
PADA NY. “M” DI RUANG NIFAS LONTARA IV
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

No. Reg :
Tanggal Masuk /Jam : 06-09-2014
Tanggal Pengkajian / Jam : 08-09-2014
Nama Pengkaji :Hardiani

Identitas Ibu / Suami

Nama : Ny. “H” / Tn. “Z”
Umur : 25 tahun / 30 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SI
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Jl. Maros
Lama menikah : ± 1 tahun

DATA SUBJEKTIF (S)

Seorang perempuan berusia 25 datang di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoda Makassar
mengatakan melahirkan pertama kalinya, pada tanggal 07-09-2014 jam 13.00 wita
dan saat ini mengeluh Nyeri luka jahitan pada jalan lahir.
DATA OBJEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik, tanda – tanda vital TD: 110/80 mmHg, P: 24 x/menit, N: 80
x/menit, S: 38,5 oC, Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan, ada pengeluaran
kolostrum,kontraksi uterus baik,TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemi
kosong,adanya pengeluaran lochia rubra, adanya luka jahitan pada jalan lahir .

ASSESMENT (A)
PIA0 Post Partum Hari pertama dengan masalah nyeri luka jahitan pada jalan lahir

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu kepada ibu hasil tentang hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri luka yang dirasakan dikarenakan
terputusnya jaringan syaraf dan jaringan otot, namun semakin sering digerakan
maka nyeri akan berkurang
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Mengobservasi TFU dan kontraksi
5. Memberikan Health Education (HE) tentang
a. Mobillisasi dini
b. Konsumsi makanan bergizi
c. Asi eksklusif dan Perawatan payudara
b. Cara menyusui yang baik dan benar
c. Menjaga personal hygiene
6. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas yaitu :
- Pusing
- Demam
- Perdarahan aktif atau banyak
- Keluar bau busuk dari vagina
- Nyeri panggul / abdomen yang hebat
 - Lemas
- Penglihatan kabur
- Nyeri kepala yang hebat
7.Menganjurkan kepada ibu untuk ber KB setelah 42 hari postpartum
8. Memberi tahu ibu agar selalu membawa bayinya ke posyandu
9.Memberikan obat paracitamol 50 mg 3 x 1 /hari, dan amox 3 x 1 /hari

Evaluasi :
1. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan oleh bidan
2. Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 100/70
mmHg, Nadi : 88 x /menit, Suhu : 38,50C, Pernapasan : 24 x /menit