A.

Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Klien/Data Biografi
Nama : “Tn.M”
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 01 Januari 1947
Pendidikan : SD
Suku : Makassar
Agama : Islam
Status Pernikahan :-
Alamat : Jl. Masjid Muhajirin Karuwisi no. 60
Prang yang paling dekat : Anak Pertama
2. Riwayat Hidup
a. Pasangan
Tahun meninggal : 2015
Penyebab meninggal : DM
b. Anak-anak
Nama : Nur Fitriani
Alamat : Jl. Masjid Muhajirin no. 60
3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini :-
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber Pendapatan saat ini :-
4. Riwayat Tempat Tinggal
 Tipe tempat tinggal : Rumah Batu
Jumlah Kamar :2
Jumlah orang yang tinggal di rumah :3
Jumlah tingkat :-
Derajat privasi :-
Tetangga terdekat : Nurul Meidita

5. Riwayat Aktivitas Luang

Hobi/minat : Jalan santai
Keanggotaan organisasi :-
Liburan/perjalanan :-

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan

Dokter/perawat : Perawat
Rumah sakit/puskesmas : Puskesmas
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di rumah/wisma : Rumah

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 Jam

Tn. M mengatakan tiap pagi selalu jalan kaki selama 20 menit setelah sholat subuh,
setelah itu Tn. M kemudian beristirahat sejenak sekitar 3 menit, lalu kemudian
bergegas mandi.

8. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan-keluhan utama :
Tn. M mengatakan telah menderita hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tetapi tidak
melakukan kontrol tekanan darah secara rutin.
b. Pengetahuan/Pemahaman tentang Status Kesehatannya saat ini :
Tn. M mengatakan sudah mengetahui bahwasanya beliau mengalami hipertensi
namun belum pernah minum obat dan hanya mengkonsumsi obat pusing kepala.
 Obat-obatan
1) Nama obat : Mixagrip
2) Dosis obat : Klien mengatakan mengkonsumsi obat 3x/hari jika puaing yang
dirasakan tidak kunjung membaik
3) Bagaimana digunakan : Klien mengatakan mengkonsumsi obat secara oral seperti
biasanya
4) Tanggal resep : Tidak ada

Masalah-masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat

1) Keterbatasan dalam mengkonsumsi obat : Klien mengatakan terkadang sulit
menelan obat yang dikonsumsi
2) Efek samping yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan sulit tidur jika terus
menerus mengkonsumsi obat tersebut
3) Persepsi keefektifan obat : Klien mengatakan setelah mengkonsumsi obat tersebut
maka pusing yang dirasakan akan berkurang dengan cepat
4) Kesulitan memperoleh obat : -

Riwayat Alergi
1) Obat-obatan : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan
2) Makanan : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
3) Faktor lingkungan : Klien mengatakan mudah sesak jika terkena debu

9. Tinjauan Sistem
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 oC
Hemopoetik Ya Tidak Keterangan
Perdarahan/memar √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Anemia √ Klien merasakan
sulit tidur selama
beberapa hari
sehingga memicu
terjadinya anemia
Riwayat transfusi darah √
Kepala
Sakit kepala √ Klien mengatakan
sakit kepala
apabila melakukan
aktivitas dalam
jangka waktu yang
cukup lama
Trauma berarti pada masa lalu √
Pusing √ Klien mengatakan
sering merasa
pusing akibat TD
yang tidak normal
Gatal kulit kepala √
Leher
Kekakuan √ Klien mengatakan
lehernya akan
terasa kaku apabila
tidak melakukan
aktivitas selain
tidur/berbaring
dalam jangka
waktu cukup lama
Nyeri √ Klien mengatakan
sering merasa
nyeri pada bagian
kepala karena
adanya hipertensi
Benjolan/massa √
Keterbatasab gerak √ Klien mengatakan
tidak dapat
melakukan
 gerakan secara
bebas dikarenakan
otot-otot yang
sudah tidak
berfunsi secara
maksimal
Mata
Perubahan penglihatan √
Kacamata/kontak lensa √
Nyeri √
Air mata berlebih √
Pruritus √
Bengkak sekitar mata √
Diplopia √
Kabur √
Fotofobia √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan mata √
terakhir
Dampak pada aktivitas sehari- √
hari
Telinga
Perubahan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √ Klien mengatakan
sering merasa
pusing secara tiba-
tiba apabila
berpindah posisi
Sensitivitas pendengaran √
Alat-alat prostesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan paling √
akhir
Kebiasaan perawatan telinga √
Dampak pada aktivtas sehari- √
hari
Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan √ Klien mengatakan
sakit tenggorokan
pada saat menelan
makanan
Lesi/ulkus √
Serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √ Klien mengatakan
sulit menelan
dikarenakan
tenggorokan yang
terasa sakit
Perdarahan pada gusi √
Karies √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan gigi √
terakhir
Pola menggosok gigi √ Klien mengatakan
menggosok gigi
pada saat mandi
dan sebelum tidur
Masalah & kebiasaan √
membersihkan
gigi palsu
Hidung dan sinus
Rinorea √
Epistaksis √
Obstruksi √ Klien mengatakan
proses
pencernaanya
terganggu ditandai
dengan sulitnya
BAB
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Alergi √ Klien mengatakan
alergi pada udang
Riwayat infeksi √
Payudara
Benjolan/massa √
Nyeri/nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari puting susu √
Perubahan pada puting susu √
Pola pemeriksaan payudara √
sendiri
Tanggal&hasil mammogram √
terakhir
Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan dada √
Palpitasi √ Klien mengatakan
sering merokok
Sesak nafas √ Klien mengatakan
sering merokok
Dispnea pada aktivitas √
Murmur √
Edema √
Varises √
Kaki timpang √
Parestesia √
Pernapasan
Batuk √ Klien mengatakan
batuk apabila
terpapar asap
rokok
Sesak napas √
Hemoptisis √
Sputum √
Mengi √
Asma/alergi pernapasan √
Tanggal dan pemeriksaan √
sinar x dada terakhir
Gastrointestinal
Disfagia √ Klien mengatakan
tidak mampu
mengunyah
makanan dengan
baik
Tidak dapat mencerna √
Nyeri ulu hati √ Klien mengatakan
asam lambungnya
kadang meningkat
Mual muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √ Klien mengatakan
tidak tertarik
dengan makanan
yang disediakan
Intoleran makanan √
Ulkus √
Nyeri √
Ikterik √
Benjolan/massa √
Perubahan kebiasaan defekasi √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektum √
Pola defekasi biasanya √
Perkemihan
Disuria √
Menetes √
Ragu-ragu √
Dorongan √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Batu √
Infeksi √
Genitoreproduksi wanita
Lesi √
Dispareunia √
Perdarahan pasca senggama √
Nyeri pelvic √
Sistokel/rektokel √
Penyakit kelamin √
Infeksi √
Masalah aktivitas seksual √
Riwayat menopause (usia, √
gejala, masalah-masalah
pasca menopause)
Tanggal dan hasil pap paling √
akhir
Genitoreproduksi pria
Disuria √
Frekuensi √
Menetes √
Ragu-ragu √
Dorongan √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Batu √
Infeksi √
Muskuloskeletal
Nyeri persendian √ Klien mengatakan
tidak mampu
melakukan
berbagai aktivitas
dalam jangan
waktu yang cukup
lama
Kekakuan √
Pembengkakan sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √ Klien mengatakan
sulit melakukan
aktivitas sehari-
hari
Masalah cara berjalan √ Klien mengatakan
harus
menggunakan
tongkat saat
berjalan
Nyeri punggung √
Pola latihan olahraga √
Dampak pada aktivitas sehari- √
hari
Sistem endokrin
Intoleran terhadap panas √
Intoleran terhadap dingin √
Goiter √ Adanya
peradangan pada
kelenjar tiroid
Pigmentasi kulit/tekstur √
Perubahan rambut √ Semua rambut
klien sudah
berwarna putih
Polifagia √
Polidipsia √
Poliuria √
Sistem saraf pusat
Sakit kepala √
Kejang √
Sinkope/serangan jantung √
Paralisis √
Paresis √
Masalah koordinasi √
Tremor √
Parestesia √
Cedera kepala √
Masalah memori √ Klien mengatakan
daya ingatnya
sudah tidak baik
Psikososial
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis √
Gugup √
Takut √
Masalah dengan pengambilan √
keputusan
Kesulitan dalam √
berkonsentrasi
Mekanisme koping yang √
digunakan jika ada masalah
Stres saat ini √
Persepsi tentang kematian √
Dampak pada aktivitas sehari- √
hari