ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN MASALAH STROKE

DOSEN PENGAMPU:

Asri, S.Kep.Ns.,M.Kep

DISUSUN OLEH:

Asratih Ananda Efendi

Azizah Widyarahayu

Ita Miranti

Nur Andini

Nini Aryani

Rahmayani

Sulfaedi

S1 KEPERAWATAN
STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
TAHUN AJARAN 2023
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
TAHUN AKDEMIK 2021/2022

PENGKAJIAN GERONTIK
1. Riwayat klien/data biografis
Nama : Haisya
Alamat : Baruttunge kec. Gantarang
Telp : -, Suku : Bugis, Agama : Islam
Status perkawinan : Janda, Pendidikan : SD
Orang yang paling dekat dihubungi : Anak kandung

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : Mati,
Alamat : Baruttunge kec. Gantarang
sebab kematian : Hipertensi
tahun meninggal : 2020
b. Anak : hidup
Nama : Erna
Alamat : pabaeng baeng

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini :
Klien mengatakan tidak bekeja
Pekerjaan sebelumnya :
Klien mengatakan dulu menjadi ibu rumah tangga namun setelah suaminya meninggal
klien bekerja sebagai buruh tani, saat sakit klien sudah tidak bekerja lagi
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Klien mengatakan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari dibantu oleh anak, karena
klien tinggal bersama dengan anak pertamanya.
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 3,
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 4 orang
Kondisi rumah : bersih dan rapi

5. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat : Klien mengatakan suka memasak
Keanggotaan organisasi : -
Liburan/perjalanan : -
Kegiatan di panti : -

6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan

Klien mengatakan jarang kontrol ke dokter atau fasilitas kesehatan lainnya. Karena
keterbatasan biaya, klien juga mempunyai BPJS tetapi jarak tempuh rumah klien dari
pukesmas itu jauh sehingga tidak ada yang mengatarnya. Namun, klien cek tekanan darah
pada perawat setempat dan perawat tersebut mengedukasi untuk tidak memakan makanan
tinggi garam dan makan gurih.

7. Kebiasaan /Ritual
Agama : Islam
Istirahat/tidur :
Ny. H mengatakan tidur setiap pukul 22.00 WITA dan bangun pada pukul 05.00 WITA
Kebiasaan ibadah :
Ny. H mengatakan beribadah tiap hari 5 waktu
Kepercayaan :
Klien mengatakan bahwa segala sesuatu yang terjadi dalam kehidupannya adalah rencana
Allah SWT.
Ritual makan :
Klien membaca do’a sebelum makan

8. Status kesehatan saat ini

Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun terakhir :
Klien mengatakan menderita Stroke dan Hipertensi
Keluhan kesehatan utama (PQRST) :
Klien mengeluh nyeri bagian tengkuk belakang, dengan skala nyeri 5, klien mengatakan
nyerinya timbul jika tekanan darahnya naik, sering merasa kelelahan dan tidak bisa
melakukan aktivitas jika nyeri datang, nyeri seperti tertekan dan nyeri yang diarasakan
terjadi sewaktu-waktu. Klien tampak meringis dan gelisah serta terkadang tampak
berhati-hati menggerakkan lehernya sambil memegangi tengkuknya. TD : 239/140 mmHg
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
Klien mengetahui tentang penyakitnya, namun klien menolak untuk periksa ke dokter
atau pukesmas karena terhalang biaya dan jarak tempuh karena tidak ada anggota
keluarga yang mengantarkan kepukesmas. Klien tidak pernah kontrol ke pukesmas hanya
ke perawat setempat untuk cek tekanan darah dan tidak pernah minum obat antihipertensi.
Klien cek tekanan darah ketika terjadi keluhan.

Obat-obatan
Nama obat : -
Dosis obat : -
Waktu dan cara penggunaan : -
Dokter yang memberi : -
Tanggal resep : -
Masalah karena obat-obatan : -
Alergi (agen dan reaksi fisik)
Klien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan atau faktor-faktor lingkungan

Nutrisi
Diet 24 jam terakhir (termasuk cairan) :
Klien makan 2 kali sehari dengan lauk pauk seperti sayur-sayuran dan ikan masak
Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :
Klien mengatakan biasanya memasak sayuran bayam dengan tambahan garam atau juga
terkadang makan ikan asin
Riwayat peningkatan dan penurunan berat badan :
Klien mengatakan tidak tau apakah ada penurunan atau peningkatan berat badan, karena
beliau tidak pernah menimbang badannya
9. Penyakit masa kanak-kanak :
Klien mengatakan tidak menderita penyakit waktu masa kecil
Penyakit serius atau kronik :
Klien menderita penyakit stroke
Trauma :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat trauma
Perawatan di Rumah Sakit :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
Operasi :
Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi
10. Riwayat keluarga

Keterangan :
G1 : orang tua dari klien telah meninggal dunia karena faktor usia dan juga karena
penyakit stroke. Orang tua dari suami klien meninggal karena faktor usia
G2 : klien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, kakak laki-laki dari klien
menderita stroke. Klien tinggal serumah dengan suami. Klien berusia 67 tahun yang
menderita penyakit stroke dan hipertensi. Suami klien telah meninggal dunia karena
penyakit hipertensi.
G3 : klien memiliki lima orang anak, 4 anak laki-laki dan 1 anak perempuan
11. Tinjauan sistem
Umum Ya Tidak
 Kelelahan 
Perubahan berat badan setahun yang lalu 
Perubahan nafsu makan 
Demam 
Keringat malam 
Kesulitan tidur 
Sering pilek, infeksi 
Penilaian diri terhadap status kesehatan :
Klien mengatakan sakit yang dialaminya saat ini merupakan sakit yang wajar dialami
oleh orang yang sudah lanjut usia. Selain itu klien menolak melakukan pengobatan ke
faskes karena beban biaya dan jarak tempuh antara rumah klien dan faskes yang lumayan
jauh
Kemampuan untuk melakukan ADL : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari dengan dibantu
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka 
Pruritus 
Perubahan pigmentasi 
Perubahan tekstur 
Sering memar 
Perubahan rambut 
Perubahan kuku 
Turgor kulit menurun 
Pemajanan lama terhadap matahari 

Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal 
Pembengkakan kelenjar limfa 
Anemia 
Riwayat transfusi darah 

Kepala Ya Tidak
 Sakit kepala 
Trauma berarti pada masa lalu 
Pusing 
Gatal kulit kepala 

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan 
Kaca mata/lensa kontak 
Nyeri 
Air mata berlebihan 
Pruritus 
Bengkak sekitar mata 
Diplopia 
Kabur 
Fotofobia 
Riwayat infeksi 

Kemampuan untuk melakukan ADL : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas

sehari-hari dengan dibantu
Leher Ya Tidak
Kekakuan 
Nyeri 
Benjolan/massa 
Keterbatasan gerak 

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran 
Tinitus 
 Vertigo 
Sensitivitas pendengaran 
Alat-alat protesa 
Riwayat infeksi 

Hidung dan sinus Ya Tidak

Rhinore 
Epistaksis 
Obstruksi 
Mendengkur 
Nyeri pada sinus 
Alergi 
Riwayat infeksi 

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan 
Lesi/ulkus 
Serak 
Perubahan suara 
Kesulitan menelan 
Perdarahan gusi 
Karies 
Kesulitan menelan 
Alat-alat protesa 
Riwayat infeksi 
Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa 
Nyeri/nyeri tekan 
Bengkak 
Keluar cairan dari putting susu 
Pola pemeriksaan payudara sendiri : -
 Pernafasan Ya Tidak
Batuk 
Sesak nafas 
Hemoptisis 
Sputum 
Bunyi nafas abnormal 
Asma/alergi pernafasan 
Tanggal dan pemeriksaan sinar x dada terakhir : -
Perkemihan Ya Tidak
Disuria 
Frekuensi 
Menetes 
Ragu-ragu 
Dorongan 
Hematuria 
Poliuria 
Oliguria 
Nokturia 
Inkontinensia 
Nyeri saat berkemih 
Batu 
Infeksi 
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada 
Palpitasi 
Sesak nafas 
Dispnea pada aktivitas 
Ortopnea 
Murmur 
Edema 
Varises 
 Nadi perifer menurun/melemah 
Parastesia 
Perubahan warna kaki ; -
Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia 
Tak dapat mencerna 
Nyeri ulu hati 
Mual/muntah 
Hematemesis 
Perubahan nafsu makan 
Intoleran makanan 
Ulkus 
Nyeri 
Ikterik 
Benjolan/massa 
Perubahan kebiasaan defekasi 
Diare 
Konstipasi 
Melena 
Hemoroid 
Perdarahan rectum 
Pola defekasi biasanya : klien mengatakan biasa BAB 1-2 kali dalam sehari
Genitoreproduksi Wanita Ya Tidak
Lesi 
Perdarahan pasca senggama 
Sistokel/rektokkel/prolapsed 
Penyakit kelamin 
Infeksi 

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian 
Kekakuan 
Pembengkakan sendi 
Deformitas 
Spasme 
Kram 
Kelemahan otot 
Masalah cara berjalan 
Nyeri punggung 
Protesa 
Pola kebiasaan latihan 

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala 
Kejang 
Paresis 
Paralisis 
Masalah kordinasi 
Tremor/spasme 
Parestesia 
Cedera kepala 

Sistem Reproduksi Ya Tidak

Intoleran panas 
Intoleran dingin 
Goiter 
Pigmentasi kulit/tekstur 
Perubahan rambut 
Polifagia 
Polidipsi 
Poliuria 
 Psikososial Ya Tidak
Cemas 
Depresi 
Insomnia 
Menangis 
Gugup 
Takut 
Masalah dalam mengambil keputusan 
Kesulitan berkonsentrasi 
Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa :
klien mengatakan bahwa dalam menghadapi masalah klien dapat menyelesaikannya
dengan baik
Stress saat ini : klien tidak merasa stress ataupun cemas dengan penyakit yang dideritanya
Masalah tentang kematian : klien mengatakan tidak takut menghadapi kematian
FORMAT PENGKAJIAN KHUSUS BAGI LANSIA
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) untuk mengkaji depresi pada
lansia sebagai berikut :
No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang merasa puas dengan 
kehidupannya ?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau 
kesenangan akhir-akhir ini ?
3. Apakah bapak/ibu merasa hampa/kosong dalam hidup ini ? 
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? 
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik 
dimasa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang 
mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ? 
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan 
terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia pada sebagian besar 
 waktu ?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu untuk berbuat 
apa-apa ?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? 
12. Apakah bapak/ibu senang tinggal dirumah daripada keluar 
rumah dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa 
depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering lupa ? 
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang 
menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ? 
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini ? 
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa 
lalu ?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ? 
20. Apakah bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru ? 
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? 
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada 
harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik 
keadaannya daripada bapak/ibuk ?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ? 
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? 
26. Apakah bapak/ibu sering sulit berkonsentrasi ? 
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur ? 
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan 
sosial ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ? 
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam 
memikirkan sesuatu seperti dulu ?
 - Skor 0-10 : menunjukkan tidak ada depresi
- Skor 11-20 : Depresi Ringan
- Skor 21-30 : Depresi Sedang/Berat

Tabel.Spesifikasi rancangan kuesioner GDS

Butir soal Favorable Unfavorable

Parameter
Minat aktifitas 2, 12, 20, 28 27
Perasaan sedih 16, 25 9, 15, 19
Perasaan sepi dan bosan 3, 4
Perasaan tidak berdaya 10, 17, 24
Perasaan bersalah 6, 8, 11, 1, 23 18
Perhatian/konsentrasi 14, 26, 30 29
Semangat atau harapan thdp masa depan 13, 22 5, 7, 21

Skoring nilai 1 diberikan pada pernyataan favourable untuk jawaban “ya” dan nilai 0 untuk
jawaban “tidak” sedangkan untuk pernyataan unfavourable, jawaban “tidak” diberi nilai 1
dan jawaban “ya” diberi nilai 0

Keterangan :
Setelah dilakukan skoring maka kondisi klien dalam kategori tidak menununjukkan adanya
depresi

BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan
dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang
umum dalam kehidupan sehari-hari.

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu.
 0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
penunjang 3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal
tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan
tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan
yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan
tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari
tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi

6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman

tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
rapat independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
 independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu
berdiri kaki bersama-sama 15 detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat tahan selama 15 detik

8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10

dengan tangan inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
9. Mengambil barang 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
dari lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2
inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik
 atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan
dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu
untuk mencoba
13. Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen
kaki didepan dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan
30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan
tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan>
kaki 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan
5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
 tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.

Total score = 31
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen
Keterangan :
Dari hasil pengkajian didapatkan nilai 31 yaitu klien melakukan aktivitas dengan dibantu

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi 

Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian 

Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
 pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah 
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen 
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6 Makan 
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan : klien termasuk kedalam kategori nilai C
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan

21
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

22
 MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Riwayat Penyakit: Hipertensi()

Tgl : 7/12/2022
Nilai Nilai
Item Tes maks.

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 5

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah 5 3

sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap 3 1

benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang 5 2

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 2

BAHASA

6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2

( pensil, arloji)

7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan 1 0

23
 atau tetapi ”

8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini 3 3

dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”.

9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 1 1

tangan kiri anda”

10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 0

11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 0

Skor Total 30 19

24
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
Nama : Ny. H
Umur : 67 Tahun
Tanggal : 7/12/2022
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 40

25
 Keterangan:

Berdasarkan pengkajian klien berada dalam kategori risiko rendah

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Catatan : dapat menambahkan pengkajian khusus sesuai dengan kasus yang ditemukan
berdasarkan pada modul Keperawatan Gerontik tahun 2022

Lampiran 2
26
 DATA FOKUS
Nama / umur :Ny. H
Jk : Perempuan

DATA FOKUS
- Klien mengeluh pusing
- Klien mengeluh nyeri pada tengkuk
- P : nyerinya timbul jika tekanan darahnya naik
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri bagian tengkuk belakang
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang diarasakan terjadi sewaktu-waktu
- Klien tampak meringis
- Klien tampak berhati-hati untuk menggerakkan lehernya sambil memegangi
tengkuknya
- Klien tampak gelisah
- TD : 239/140 mmHg
- Klien mengatakan tangannya terasa kesemutan
- Klien mengatakan biasanya memasak sayuran bayam dengan tambahan garam
- Klien mengatakan terkadang makan ikan asin
- Nadi klien teraba lemah
- Tampak turgor kulit menurun
- Klien mengatakan tidak pernah periksa kedokter atau puskesmas
- Klien mengatakan tidak pernah minum obat antihipertensi
- Klien menolak untuk periksa ke dokter karena keterbatasan biaya dan jarak
tempuh yang jauh

Lampiran 3
KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Ny. H

Data objektif Data subjektif

- Klien tampak meringis - Klien mengeluh pusing
- Klien tampak berhati-hati untuk - Klien mengeluh nyeri pada
menggerakkan lehernya sambil tengkuk

27
 memegangi tengkuknya - P : nyerinya timbul jika tekanan
- Klien tampak gelisah darahnya naik
- TD : 239/140 mmHg Q : nyeri seperti tertekan
- Nadi klien teraba lemah R : nyeri bagian tengkuk belakang
- Tampak turgor kulit menurun S : skala nyeri 5
- Klien menolak untuk periksa ke T : nyeri yang diarasakan terjadi
dokter karena keterbatasan biaya dan sewaktu-waktu
jarak tempuh yang jauh - Klien mengatakan tangannya
terasa kesemutan
- Klien mengatakan biasanya
memasak sayuran bayam dengan
tambahan garam
- Klien mengatakan terkadang
makan ikan asin
- Klien mengatakan tidak pernah
periksa kedokter atau puskesmas
- Klien mengatakan tidak pernah
minum obat antihipertensi

Lampiran 4
ANALISA DATA
Nama / umur : Ny. H
JK :Perempuan
Symptom Etiologi Problem
DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengeluh pusing fisiologis (iskemia)
- Klien mengeluh nyeri pada
tengkuk
- P : nyerinya timbul jika tekanan
darahnya naik
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri bagian tengkuk belakang
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang diarasakan terjadi

28
 sewaktu-waktu
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak berhati-hati untuk
menggerakkan lehernya sambil
memegangi tengkuknya
- Klien tampak gelisah
- TD : 239/140 mmHg
DS : Peningkatan tekanan Perfusi perifer
- Klien mengatakan tangannya darah tidak efektif
terasa kesemutan
- Klien mengatakan biasanya
memasak sayuran bayam dengan
tambahan garam
- Klien mengatakan terkadang
makan ikan asin
DO :
- Nadi klien teraba lemah
- Tampak turgor kulit menurun
DS : Hambatan mengakses Ketidakpatuhan
- Klien mengatakan tidak pernah pelayanan kesehatan
periksa kedokter atau puskesmas
- Klien mengatakan tidak pernah
minum obat antihipertensi
- Klien mengatakan biasanya
memasak sayuran bayam dengan
tambahan garam
- Klien mengatakan terkadang
makan ikan asin
DO :
- TD : 239/140 mmHg
- Klien menolak untuk periksa ke
dokter karena keterbatasan biaya dan
jarak tempuh yang jauh

29
Lampiran 5
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny. H
Jk : Perempuan
Diagnosis keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi
Nyeri akut b.d. agen 6 desember 2022
pendera fisiologis
(iskemia)
Perfusi perifer tidak efektif 6 desember 2022
b.d. peningkatan tekanan
darah
Ketidakpatuhan b.d. 6 desember 2022
hambatan mengakses
pelayanan kesehatan

30
 Lampiran 6
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien :Ny.H
No. Diagnosis Rencana tindakan keperawatan
keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan intervensi MANAJEMEN NYERI
pencedera fisiologis selama 3x24 jam maka tingkat
(iskemia) nyeri menurun dengan kriteria Observasi
hasil :
 lokasi, karakteristik, durasi,
DS : - keluhan nyeri (4) frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien - meringis (4) nyeri
mengeluh - sikap protektif (3)  Identifikasi skala nyeri
pusing - gelisah (4)  Identifikasi respon nyeri non
- Klien mengeluh verbal
nyeri pada tengkuk  Identifikasi faktor yang
- P : nyerinya memperberat dan memperingan
timbul jika nyeri
tekanan  Monitor keberhasilan terapi
darahnya naik komplementer yang sudah
Q : nyeri seperti diberikan
tertekan
 Monitor efek samping
R : nyeri bagian
penggunaan analgetik
tengkuk belakang
Terapeutik
S : skala nyeri 5
 Berikan teknik nonfarmakologis
T : nyeri yang
untuk mengurangi rasa nyeri
diarasakan terjadi
(mis. TENS, hypnosis,
sewaktu-waktu
akupresur, terapi musik,
DO : biofeedback, terapi pijat, aroma
- Klien tampak terapi, teknik imajinasi
meringis terbimbing, kompres
- Klien tampak hangat/dingin, terapi bermain)
berhati-hati  Fasilitasi istirahat dan tidur
untuk Edukasi
menggerakkan  Jelaskan penyebab, periode, dan
lehernya sambil pemicu nyeri
memegangi  Jelaskan strategi meredakan
tengkuknya nyeri
- Klien tampak  Anjurkan memonitor nyeri
gelisah secara mandiri
- TD : 239/140  Ajarkan teknik nonfarmakologis
mmHg untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
AROMATERAPI
31
 Observasi

- Identifikasi pilihan aroma yang

disukai dan tidak disukai
- Identifikasi tingkat nyeri, stres,
kecemasan, dan alam perasaan
sebelum dan sesudah
aromaterapi
- Monitor ketidaknyamanan
sebelum dan setelah pemberian
(mis. mual, pusing)
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
aromaterapi
Terapeutik
- Pilih minyak esensial yang tepat
sesuai dengan indikasi
- Lakukan uji kepekaan kulit
dengan uji tempel (patch test)
dengan larutan 2% pada daerah
lipatan lengan atau lipatan
belakang leher
- Berikan minyak esensial dengan
metode yang tepat (mis. inhalasi,
pemijatan, mandi uap, atau
kompres)
Edukasi

- Anjurkan menggunakan minyak

esensial secara bervariasi
Kolaborasi

-
Konsultasikan jenis dan dosis
minyak esensial yang tepat dan
aman
2. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan intervensi PERAWATAN SIRKULASI
efektif b.d. peningkatan selama 3x24 jam maka perfusi
tekanan darah perifer meningkat dengan Observasi
kriteria hasil : - Periksa sirkulasi perifer(mis.
DS : - denyut nadi perifer Nadi perifer, edema, pengisian
- Klien (3) kalpiler, warna, suhu, angkle
mengatakan tangannya - parastesia (3) brachial index)
terasa kesemutan - turgor kulit (3) - Identifikasi faktor resiko
- Klien - tekanan darah sistolik gangguan sirkulasi (mis.
mengatakan biasanya (3) Diabetes, perokok, orang tua,
memasak sayuran hipertensi dan kadar kolesterol
- tekanan darah
bayam dengan tinggi)
diastolik (3)
32
tambahan garam - Monitor panas, kemerahan,
- Klien nyeri, atau bengkak pada
mengatakan terkadang ekstremitas
makan ikan asin Terapeutik
DO : - Hindari pengukuran tekanan
- Nadi klien darah pada ekstremitas pada
teraba lemah keterbatasan perfusi
- Tampak turgor Edukasi
kulit menurun - Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
- Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
EDUKASI PROSES PENYAKIT
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor
risiko penyakit
- Jelaskan proses patofisiologi
munculnya penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
- Jelaskan kemungkinan terjadinya
komplikasi
- Ajarkan cara meredakan atau
mengatasi gejala yang dirasakan
- Ajarkan cara meminimalkan efek
samping dari intervensi atau
pengobatan
- Informasikan kondisi pasien saat
ini

33
 - Anjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala
memberat atau tidak biasa
3. Ketidakpatuhan b.d. Setelah dilakukan intervensi
hambatan mengakses selama 3x24 jam maka tingkat DUKUNGAN KEPATUHAN
pelayanan kesehatan kepatuhan meningkat dengan PROGRAM PENGOBATAN
kriteria hasil :
DS : Observasi
- verbalisasi kemauan
- Klien mematuhi program perawatn - Identifikasi kepatuhan menjalani
mengatakan tidak atau pengobatan (4) program pengobatan
pernah periksa kedokter - verbalisasi mengikuti
atau puskesmas anjuran (5) Terapeutik
- Klien - perilaku mengikuti
mengatakan tidak program - Buat komitmen menjalani
pernah minum obat perawatan/pengobatan (4) program pengobatan dengan
antihipertensi - perilaku menjalankan baik
- Klien anjuran (4) - Buat jadwal pendampingan
mengatakan biasanya keluarga untuk bergantian
memasak sayuran menemani pasien selama
bayam dengan menjalani program pengobatan,
tambahan garam jika perlu
- Klien - Dokumentasikan aktivitas
mengatakan terkadang selama menjalani program
makan ikan asin pengobatan
DO : - Diskusikan hal-hal yang dapat
mendukung atau menghambat
- TD : 239/140
berjalannya program
mmHg
pengobatan
- Klien menolak
- Libatkan keluarga untuk
untuk periksa ke dokter
mendukung program
karena keterbatasan
pengobatan yang dijalani
biaya dan jarak tempuh
yang jauh Edukasi

-
Informasikan program
pengobatan yang harus dijalani
- Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke
pelayanan Kesehatan terdekat,
jika perlu
DUKUNGAN SUMBER
FINANSIAL
34
 Observasi
- Identifikasi penggunaan sumber
daya keuangan sesuai dengan
sumber dana yang dimiliki
- Identifikasi efisiensi dan
efektivitas penggunaan jaminan
kesehatan
Terapeutik
- Lakukan pencatatan setiap
aktivitas pembiayaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pengurusan penjaminan biaya
(mis. BPJS, JKN)
- Informasikan pembiayaan
pelayanan perawatan
- Informasikan jaminan yang
dapat digunakan

35
36