ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA BINAAN Mbah J

DENGAN RIWAYAT HIPERTENSI dan Gangguan tidur

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Gerontik

Oleh:
Muhammad Yusuf Wahyudi
190070300111024

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : - Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2020

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Mbah J Jenis kelamin: Perempuan
Umur : 72 Tahun Status Perkawinan: kawin
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. Jatisela Johar Pelita Rt 3, Gunungsari Lombok
Barat

2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Tn. M
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wirasswasta
Alamat : Jl. Jatisela Johar Pelita Rt 3, Gunungsari Lombok
Barat
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
Klien mengatakan sulit tidur dimalam hari dan pusing karena tekanan
darah tinggi yang dideritanya. Klien mengatakan hasil pemeriksaan
tekanan darah yaitu 150/90 mmhg pada tanggal 2 Juni 2020. Klien
mengatakan merasa pusing setelah bekerja terlalu berat yaitu masak
seharian dirumahnya

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan untuk mengatasi pusing yang dirasakan biasanya
membawanya untuk istirahat sebentar dan dibawa ke puskesmas jika
pusing tidak membaik dan semakin memperberat. Hasil pemeriksaan
tekanan darah sebelumnya 150/90mmhg. Klien mengatakan sebelumnya
pernah diberitahu oleh petugas bahwa klien mengalami tekanan darah
tingi. Klien mengatakan sebelumnya belum pernah diberikan edukasi dan
informasi mengenai tekanan darah tinggi hanya sekedar tau masalah
makanan yang dihindari bagi penderita hipertensi. Klien mengatakan ingin
lebih mengetahui terkait tentang tekanan darah tinggi.
 Obat-obatan:
Captopril 50 mg (tekanan darah tinggi)

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES

MENUA):
FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu makan : 
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri. Klien hanya mengeluh pusing setelah habis
masak.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan biasa memotong kuku seminggu
sekali dan biasanya memotong kuku sendiri tanpa
bantuan dari orang lain. CRT < 2 detik.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Klien.mengatakan memiliki tekanan darah tinggi.
TD: 150/ 90 mmHg, nadi 70 x/ menit.
 4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Klien mengatakan pusing dan sakit kepala pada saat masak
seharian dirumah. Klien biasa mandi 2 kali seminggu. Tidak
merasakan gatal-gatal pada kulit kepala.

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan : 
mata
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien tidak ada keluhan pada mata

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus (berdenging) : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : Klien mengatakan semua kegiatan sehari-hari
dilakukan secara mandiri.
KETERANGAN : Klien mengatakan kedua telinganya masih normal
dan tidak ada gangguan sama sekali. Kebiasaan
membersihkan telinga biasanya dilakukan
seminggu sekali.
 7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan pada saat tidur terkadang mengorok ketika
merasa kecapean.

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : Klien menyikat gigi secara rutin, 2 kali sehari.
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan pada mulut dan
tenggorokan

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada leher.

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Klien mengatakan sering pipis pada waktu bangun tidur.
RR: 18x/ meniit.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
 Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Dada klien datar dan simetris, tidak ada nyeri
tekan pada dada. Kliem juga mengatakan tidak
ada masalah pada jantungnya.

12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid :
Pola BAB : Pola BAB tidak terganggu, rutin setiap hari 1 kali
KETERANGAN : Klien mengatakan biasanya makan 2 kali sehari setengah
porsi.
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : 5-7 kali tergantung banyaknya konsumsi air dan 1-2 kali
pada malam hari
Hesitancy (tidak : 
komplit)
Urgency (perasaan : 
ingin berkemih)
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia (sering pipis : 
malam)
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : Pola BAK sering sekali ke kamar mandi, 5-7 kali tergantung
banyaknya konsumsi air dan sering terbangun dimalam hari
 karena ingin pipis. Air kencing berwarna jernih tidak berbau
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan pada saat
kencing.

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat menstruasi : Haid pertama pada usia 12 tahun dan berhenti haid pada
usia 50 tahun. Haid klien rutin setiap bulan dan selama 5-7
hari.
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan atau keluhan.

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : Tidak ada latihan khusus
Dampak ADL : Klien mengatakan melakukan kegiatan harian secara
mandiri.
KETERANGAN : Klien mengatakan linu-inu disendi ketika merasa kecapean.

16 Persyarafan
.
 Ya Tidak
Headache : 
Seizures / epilepsy : 
Syncope / pingsan : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada daya ingat klien dan klien masih
mengingat kejadian pada sebelumnya.

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam : 
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Klien mengatakan pada saat ada masalah
biasanya hanya memasrahkan kepada Allah
SWT.
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan bahwa kematian itu sudah
ada yang mengatur dan sebagai manusia
hanya bisa mempersiapkan bekal apabila
sewaktu-waktu dipanggil.
Dampak pada ADL : Klien mengatakan melakukan kegiatan haian secara
mandiri

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien melakukan sholat 5 waktu secara rutin di
rumah atau musholla. Selain sholat klien juga rajin berdzikir dan
mengaji
 Hambatan : Klien mengatakan belum ada hambatan dalam
aktifitas beribadah

KETERANGAN
6. LINGKUNGAN :
 Kamar
Klien mengatakan hidup
: tampak harus
bersih, disyukuri
rapi, dan
ventilasi, dinikmati.
dan Klien
pertukaran mengatakan
udara cukup,
menerima dengantidak
lantai kamar keadaanya pada saat
licin, dikamar tidakini.
ada pegangan di dindingnya.
 Kamar mandi : mandi tidak terdapat pegangan pada dindingnya, air
di dalam bak cukup bersih
 Dalam rumah : perabotan rumah tangga tertata rapi dan bersih,
pencahayaan cukup
 Luar rumah : rumah klien ada di pemukiman penduduk yang padat
dan berdempetan dengan rumah tetangga.
7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : klien sering merasa pusing setelah selesai memasak

 Stresor Psikologis : klien mengatakan merasa pusing apabila memikirkan

keluarganya ada yang sakit
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : Memasak

 Kebiasaan positif : memasak dan Mengaji

 Kebiasaan negatif : Tidak ada

C. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan :
Klien mengatakan menghindari makanan yang dapat meningkatkan tekanan
darah
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : Captopril
 Efek samping obat : Tidak ada
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
 KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Mbah I Tanggal : 28 Agustus 2018 Jam : 17.00

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 03.00
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 5 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit 
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 
c) Terbangun untuk ke kamar mandi 
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 
e) Batuk atau mengorok 
f) Kedinginan di malam hari 
g) Kepanasan di malam hari 
h) Mimpi buruk 
i) Terasa nyeri 
j) Alasan lain ……… 
6 Seberapa sering anda menggunakan obat 
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin 
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang

9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana 

kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana 
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2
dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
 < 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang nilai: 9 (kurang)
 KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Nilai: 90
ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar :
Tahun : 2018 Hari : Selasa
Musim : Dingin Bulan :
Agustus
Tanggal : 28
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita
berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur
Wisma : -
Kabupaten/kota : Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja
3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 5 Meminta klien berhitung
mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79
4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin
nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
 1). bolpoint
2). kertas
3). Minta klien untuk
mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan
anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi
lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
Kesimpulan:
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 10 detik
28 Agustus 2018
2 11 detik
29 Agustus 2018
3

Rata-rata Waktu TUG 10.05 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh

dalam kurun waktu 6
bulan
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,

Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
 GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
.
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Tidak diindikasikan depresi
 STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators scor Pemeriksaan

e
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 0
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi: Good

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1. Tekanan Darah 2 Juni 2020
150/70 mmhg
 FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Interpretasi: Fungsi baik

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

1. DS: Memiliki riwayat hipertensi Kesiapan

- Klien mengatakan Peningkatan
Untuk mengatasi cenderung mengurangi makanan pantangan yang Pengetahuan
pusing yang tidak diperbolehkan
dirasakan biasanya
membawanya untuk mencari informasi tambahan ke petugas kesehatan
istirahat sebentar.
- Klien mengatakan Klien mengatakan ingin lebih mengetahui terkait
menjaga pola manajemen kencing manis dan tekanan darah
makannya karena tinggi.
pernah memiliki
riwayat kencing Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
manis
- Klien mengatakan
sebelumnya pernah
diberitahu oleh
petugas bahwa klien
mengalami tekanan
darah tingi.
- Klien mengatakan
sebelumnya belum
pernah diberikan
edukasi mengenai
tekanan darah tinggi.
- Klien mengatakan
ingin lebih
mengetahui terkait
tekanan darah tinggi.

DO:
- Klien tampak lelah
- TTV
TD 150/90 mmHg
Nadi 70x/menit
2. DS: Faktor predisposisi Gangguan
- Klien menyatakan (hipertensi) Pola Tidur
mengalami kesulitan ↓
tidur Degenerasi sel dan organ menurun
- Klien menyatakan ↓
sering terbangun di Kebutuhan tidur menurun
malam hari untuk ke ↓
kamar mandi dan Ketidakmampuan mencukupi waktu total tidur
susah memulai tidur ↓
kembali Perubahan pola tidur normal
DO: ↓
- Klien tampak lelah Gangguan Pola Tidur
- Klien tampak masih
terlihat mengantuk
- Terdapat lingkaran
hitam (mata panda) di
sekitar mata klien
- Score PSQI: 9
(kualitas tidur kurang)
- TTV
TD 150/90 mmHg
Nadi 70x/menit
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kesiapan meningkatkan pengetahuan b/d klien pengungkapan minat klien

terkait manajemen Kesehatan
2. Gangguan Pola Tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan dan halangan
lingkungan

3.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Mbah J Wisma :

Usia : 72 th Tgl Pengkajian : 2 Juni 2020

No Tgl Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 2 06/ Kesiapan Meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Pengajaran: hipertensi
2020 Pengetahuan 1x24 jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai diet
Dengan Kriteriahasil sesuai dengan indikator yang disarankan
NOC: Manajemen Diri: Hipertensi 2. Kaji pola makan klien saat ini dan sebelumnya,
No Indikator 1 2 3 4 5 termasuk pola makan yang disukai dan pola
. makannya
1. Memantau tekanan 3. Ajarkan klien terkait nama-nama makanan yang
darah sesuai dengan diet yang disarankan dan terkait
2. Membatasi asupan
tentang hipertensi
garam
3. Mengikuti diit yang 4. Instruksikan klien untuk menghindari makanan
disarankan yang dipantang dan mengkonsumsi makanan
4. Membatasi konsumsi yang diperbolehkan
kafein 5. Instruksikan kepada klien untuk merencanakan
5. Mengurangi porsi
diet yang sesuai
makan
Keterangan: 6. Pantau berat badan secara rutin

1: Tidak Pernah Menunjukkan

 2: Jarang Menunjukkan
3: Kadang-kadang Menunjukkan
4: Sering Menunjukkan
5: Secara Konsisten Menunjukkan
2 2 Juni Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Sleep Enhancement
2020 3x24 jam 7. Tentukan pola tidur atau aktifitas pasien
Dengan Kriteriahasil sesuai dengan indikator 8. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
NOC 9. Diskusikan dengan pasien mengenai jadwal
NOC: Tidur tidur
No Indikator 1 2 3 4 5 10. Sesuaikan lingkungan misalnya cahaya,
. kebisingan, tempat tidur, dan gangguan
1. Jam tidur serangga (nyamuk) untuk meningkatkan tidur
2. Pola tidur
3. Kesulitan memulai 11. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
tidur dan minuman sebelum tidur yang dapat
4. Mengorok mengganggu tidur
5. Perasaan segar
12. Bantu pasien untuk menghilangkan stres
setelah tidur
6. Buang air kecil di sebelum tidur

malam hari 13. Diskusikan dengan pasien dan keluarga

Keterangan: mengenai teknik untuk menigkatkan tidur
1: sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu NIC: Terapi Relaksasi
4: Sedikit terganggu 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
5: Tidak terganggu serta jenis relaksasi seperti mendengarkan
musik, meditasi, bernafas dan rendam air
hangat
2. Tentukan apakah ada terapi relaksasi
sebelumnya yang sudah memberikan manfaat
3. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata
tertutup
4. Ajarkan pasien dalam aktifitas relaksasi
sebelum tidur seperti bernafas dalam,
pernafasan perut, dan bayangan yang
menyenangkan
5. Dorong pengulangan teknik praktek-praktek
tertentu secara berkala
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Mbah J Wisma :-

Usia : 72 th Tgl Implementasi : Kamis 4 Juni 2020

Tanggal/Ja No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Ttd

m
4/06/2020 1 1. Mengecek tekanan darah S:
13.00 2. Memberikan edukasi terkait pengertian dan penyebab - Klien mengatakan sudah lebih memahami mengenai diet
hipertensi yang disarankan
3. Memberikan edukasi terkait gejala hipertensi - Klien mengatakan ingin menerapkan pola hidup sehat
4. Memberikan edukasi terkait pola makan klien saat ini secara rutin
dan sebelumnya, termasuk pola makan yang disukai - Klien akan melakukan jalan pagi setiap pagi
dan pola makannya O:
5. Memberikan edukasi bersama klien terkait nama- - Klien tampak antusias pada saat dilakukan intervensi
nama makanan yang dianjurkan bagi penderita - Klien aktif bertanya dan menjawab pertanyaan pada saat
tekanan darah tinggi intervensi
6. Memberikan edukasi dengan klien untuk menghindari - TD: 150/90 mmHg
makanan yang dipantang untuk penderita tekanan A:
darah tinggi dan mengkonsumsi makanan yang - Masalah teratasi sebagian
diperbolehkan P:
7. Memberikan edukasi pencegahaan hipertensi - Membantu meyakinkan supaya klien rajin berolahraga
8. Menganjurkan klien untuk merencanakan diet yang dan rutin melakukan diet sehat
sesuai - Membantu klien untuk mengontrol emosinya dan
kecapekaannya