FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2021 No. Register :-

Jam Pengkajian : 18.30 Tgl. MRS :-
Ruang/Kelas :-

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
………………………………………………… Jawab
Nama : Ny. E Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Isalam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Sederajat Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. xxx
Gol. Darah :B Hubungan dengan Klien :
………………………………………………… Suami Klien
Alamat : Jl. xxx

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit (MRS)
Untuk saat ini, klien tidak memasuki rumah sakit untuk dilakukan
perawatan. Namun, saat perawatan di rumah, sejak 2 hari yang lalu klien
nampak pucat dan mudah  mengalami kelelahan.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sedang mengalami
kelelahan, lemas, pusing/nyeri di bagian kepala, dan kesulitan dalam
beraktifitas seperti biasanya.
III. DIAGNOSA MEDIS
Anemia
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri
P = Adanya aktifitas yang berlebihan dapat membuat klien merasa
kelelahan dan keletihan, hal yang memperberat keadaan klien adalah
adanya ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dikarenakan nyeri pada bagian kepala.
Q = Klien merasa berat karena kurangnya tenaga yang dimiliki, klien juga
sering merasakan cepat lelah, lemas, sakit, nyeri, pusing, dan merasa
stres berlebihan. Rasa nyeri kepala membuat pasien merasa seperti
tertekan.
R = Klien sering mengeluh sakit dan nyeri di bagian kepala, klien
mengatakan rasa nyeri yang dialami menyebabkan leher dan pundak
terasa sedikit berat.
S = Intensitas yang dikeluhkan klien termasuk keluhan ringan, dengan
skala nyeri 3 termasuk jenis nyeri sedang.
T = Keluhan nyeri kepala dan pusing dirasakan setelah klien melakukan
aktifitas duduk yang lama atau berbaring kemudian klien berdiri. Hal
ini terjadi 2 kali dalam satu harinya, namun tidak terjadi secara
berkala hanya durasi tertentu.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Sebelum didiagnosa terkena anemia, klien menyatakan bahwa memiliki
riwayat penyakit Hipotensia, dan Migrain saat berusia 30 tahun dan
diketahui dari saat itulah klien mudah merasa kelelahan, letih, dan pucat.
Saat klien dirujuk di RSUD Sidoarjo 5 tahun yang lalu klien didiagnosa
terkena Anemia.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa ibu dan saudara perempuan klien juga menderita
anemia, namun saudara laki-laki dari klien tidak menderita anemia.
 Penyakit yang diderita klien ini bukanlah penyakit yang menular
melainkan penyakit yang diturunkan.

Genogram
Meninggal karena Anemia
Hipertensi Anemia

75 67 65 70

47 43 37 40 45 35

Anemia Anemia
Anemia

19 9

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
kesehatan Klien mengatakan sering Klien mengatakan tidak
berolahraga dipagi hari, rutin dapat berolahraga dipagi
mandi 2 kali sehari, dan akan hari seperti biasanya, untuk
berhenti beraktivitas untuk aktivitas mandi tetap
istirahat saat tubuhnya terasa dilakukan sebanyak 2 kali
lelah hal ini bertujuan untuk sehari, dan untuk istirahat
memelihara kesehatan . Klien tidak dapat dilakukan
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
belum seberapa mengetahui dengan tenang dikarenakan
beberapa hal terkait anemia klien mengalami
seperti apa itu definisi dari kegelisahan. Klien mulai
anemia, bagaimana tanda dan mengetahui beberapa hal
gejalanya, lalu untuk terkait anemia seperti apa
perawatannya klien belum itu definisi dari anemia,
mengetahui lebih lanjut. bagaimana tanda dan
gejalanya, lalu untuk
perawatannya klien belum
. mengetahui lebih lanjut.
Pola nutrisi – metabolic Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien menyukai segala jenis Klien merasakan sedikit
makanan buah dan sayur mual untuk memakan
yang diolah dalam waktu beberapa jenis sayuran,
yang lama hingga benar- tidak mengonsumsi daging.
benar masak, namun Minum kurang dari 2 liter
membatasi mengonsumsi dalam sehari dan makan
daging. Minum kurang lebih tidak teratur terkadang 1
2 liter dalam sehari dan kali sehari, terkadang 2 kali
makan 3 kali sehari. sehari.
Pola eliminasi Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan rutin BAB Klien mengatakan BAB nya
1 hingga 2 kali sehari dan tidak rutin terkadang 2-3
BAK secara normal hari sekali terkadang disertai
pendarahan saat
mengeluarkan feses namun,
untuk BAK klien tetap
normal.
Pola latihan – aktivitas Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan Klien mengatakan energinya
sebelumnya dapat melakukan tidak cukup untuk
aktivitas sebagai ibu rumah melakukan aktivitas seperti
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
tangga seperti menyapu menyapu, memasak dan
memasak dan merapikan merapikan rumah, apalagi
rumah, namun klien tidak melakukan aktivitas yang
bisa melakukan aktifitas yang berat seperti mengepel
berat seperti mengepel. Untuk ataupun mencuci. Untuk
skala pola latihan dan skala pola latihan dan
aktivitas berada di skala 0, di aktivitas berada di skala 0,
mana klien dikatakan mandiri di mana klien dikatakan
dalam melakukan aktivitas. mandiri dalam melakukan
aktivitas.
Pola kognitif perseptual Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan bahwa
tidak ada gangguan pada pola tidak ada gangguan pada
kongnitif dan perseptualnya pola kongnitif dan
ataupun terkait dengan panca perseptualnya meskipun
indranya hal ini dikarenakan anemia kambuh hal ini
klien dapat memahami segala dikarenakan klien dapat
sesuatu yang ada di sekitar, memahami segala sesuatu
sehingga mampu melakukan yang ada di sekitar,
tindakan tertentu sesuai sehingga mampu melakukan
dengan situasi yang dihadapi. tindakan tertentu sesuai
Untuk skala nyeri berada di dengan situasi. Untuk skala
skala 0 di mana klien tidak nyeri berada di skala 3
merasakan nyeri sama sekali. termasuk jenis nyeri sedang.

Pola istirahat tidur Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh

Klien mengatakan terbiasa Klien mengatakan
tidur di tempat tidur dengan mengalami gangguan tidur.
suasana yang tenang, gelap,  Biasanya klien tidur dalam
tidak pernah menggunakan waktu 6 jam, saat anemia
obat tidur, dan tidak ada kambuh klien jam tidurnya
kebiasaan khusus sebelum tidak teratur dan tidur
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
tidur. Klien tidur dalam kurang dari 6 jam. Untuk
waktu 6 jam. kwalitas tidur klien sendiri
mengalami penurunan.
Pola konsep diri – persepsi diri Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak
merasa malu, gugup, dan merasa malu dengan
cemas dengan penyakitnya penyakitnya dan tidak ada
dan perubahan fisik pada perubahan fisik secara
dirinya. drastis, hanya saja klien
menjadi lemah, letih, lesu,
dan pucat. Namun, klien
sering kali merasakan cemas
dan gugup di waktu-waktu
tertentu.
Pola peran dan hubungan Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan hubungan Klien mengatakan hubungan
dengan keluarganya baik dan dengan keluarganya baik
dapat terjalin komunikasi dan dapat terjalin
dengan baik. komunikasi meskipun klien
dalam keadaan tak berenergi
namun tetap terjalin
keluarga yang harmonis.
Pola reproduksi/seksual Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan sudah Klien mengatakan sudah
menikah dengan suaminya menikah dan memiliki 2
dan memiliki 2 anak anak perempuan, semuanya
perempuan, semuanya tinggal tetap tinggal serumah dan
serumah. Terkait dengan hidup harmonis. Terkait
menstruasi selalu rutin dengan menstruasi mulai
biasanya 1 bulan hanya 5-7 tidak teratur yang biasanya
hari proses menstruasinya. rutin 1 bulan hanya 5-7 hari
proses menstruasinya
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
menjadi 1 bulan 2 kali
menstruasi dengan kurun
waktu 7-10 hari.
Pola pertahanan diri (koping Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
toleransi stress) Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan bahwa
selama di rumah apabila ada selama di rumah apabila ada
masalah pasien akan masalah klien akan
menenangkan dirinya dengan menenangkan dirinya
cara memandang lingkungan dengan mendengarkan
yang asri, hijau, musik klasik yang
mendengarkan musik klasik menenangkan. Klien sudah
yang menenangkan. jarang keluar rumah untuk
mencari pemandangan
dikarenakan kondisi klien
yang mudah lelah dan letih.
Pola keyakinan dan nilai Sebelum Anemia Kambuh Saat Anemia Kambuh
Klien mengatakan rutin Klien tetap rutin
menjalankan ibadah salat menjalankan ibadah,
lima waktu, bersholawat, membaca sholawat,
berdzikir, dan mengaji. berdzikir dan mengaji.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Secara umum keadaan klien nampak keletihan, lemah, lesu, dan kulit
Nampak pucat. Namun tingkat kesadaran klien masih normal. Klien
mengeluh nyeri kepala dan terasa berat pada bagian kepala, lehar, dan
pundak.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Observasi tanda-tanda vital dan ukuran tubuh :
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : (15)
 Tekanan Darah (TD) : 90/60 mmHg
Nadi (N) : 80 x/menit
Respiratory Rate (RR) : 19 x/menit
0
Suhu (S) : 36,0 c
Saturasi O2 dalam darah (SPO2) : 95 %
Tinggi Badan (TB) : 153 Cm
Berat Badan (BB) : 47 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : BB(kg) = 47 = 47 = 20,08
TB(m)2= (1,53)2 = 2,34 = (normal)
C. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi:
 Kulit Kepala: Tidak ada lesi, tidak ada ketombe, tidak ada kutu, dan
suhu hangat.
 Bentuk kepala brakhiocephalus/bulat, simetris, tidak mengalami
hidrocephalus, trepanasi, serta tidak ditemukan adanya luka dan
darah.
Palpasi :
 Pada palpasi di bagian kepala tidak ditemukannya nyeri tekan
Inspeksi dan Palpasi :
 Rambut : Warna rambut hitam dan ada yang putih tekstur halus,
tipis, penyebarannya merata, tidak berbau namun mudah patah dan
sering rontok. Tidak ditemukan adanya alopesia dan hirsutisme
D. Pemeriksaan Wajah
a. Mata :
Inspeksi dan Palpasi :
Organ mata lengkap dan simetris, tidak ditemukannya kerontokan pada
bulu mata, peradangan, benjolan, ataupun luka, konjungtiva dan sklera
perubahan warna tergolong anemis, warna iris hitam, reaksi pupil
terhadap cahaya tergolong kategori midriasis, pupil dikategorikan isokor,
warna kornea coklat. Pemeriksaaan visus dengan Snellen`s Cart: OD 1,00
dioptri, OS 1,50 dioptri. Tanpa Snellen`s Cart ketajaman pengelihatan
kurang baik. Pemeriksaan lapang pandang haemoxia.
 b. Hidung :
Inspeksi dan Palpasi :
Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasal tidak ada pembengkokan.
Tidak ada perdarahan, kotoran, pembengkakan, polip/pembesaran pada
meatus. Ketajaman penciuman normal dan masih berfungsi dengan baik.

c. Mulut :
Inspeksi dan Palpasi :
Bibir normal, tidak ditemukan adanya kelainan konginetal (labioscisis,
palatoscisis, atau labiopalatocisis). Terdapat beberapa gigi graham yang
caries, warna gusi dan lidah agak sedikit merah muda pucat, tidak
ditemukan pengguanaan gigi palsu, gingivitis, abses, ataupun perdarahan.
Tidak ada benda asing yang terdapat pada orofaring. Untuk keadaan tonsil
agak sedikit bengkak dan terdapat nyeri telan

d. Telinga :
Inspeksi dan Palpasi :
Bentuk telinga klien norrmal, ukuran telinga dan ketajaman pendengaran
dikategorikan normal, warna telinga kuning langsat seperti warna kulit
klien namun sedikit pucat. Tidak ditemukannya lesi, nyeri tekan,
peradangan, perdarahan, perforasi, ataupun penumpukan serumen.

E. Pemeriksaan Leher
Inspeksi :
Bentuk leher simetris, tidak terdapat jaringan parut, tidak terjadi
perubahan warna pada kulit leher.
Palpasi :
Tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, ataupun kelenjar tiroid.

F. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru-Paru
 Inspeksi :
- Bentuk thorak Normal chest
- Susunan ruas tulang belakang Kyposis
- Bentuk dada simetris
- keadaan kulit klien kering dan sedikit pucat
- Retrasksi otot bantu pernafasan tidak terjadi retraksi intercosta,
retraksi suprasternal, sternomastoid, ataupun pernafasan cuping
hidung.
- Pola nafas dikategorikan eupnea
Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : bersih, Area Bronchial : bersih, Area
Bronkovesikuler : bersih
- Suara Ucapan Terdengar jelas
- Tidak ada suara tambahan Terdengar Keluhan lain yang dirasakan
terkait
G. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen sedikit cembung, simetris, tidak terdapat benjolan,
terdapat bayangan pembuluh darah vena, terdapat nyeri tekan .

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Inspeksi dan Palpasi :
Tidak ditemukannya lesi pada kulit punggung, kelainan bentuk tulang
belakang, deformitas pada tulang belakang, fraktur ataupun nyeri tekan.

I. Pemeriksaan Kulit/Integument
Inspeksi
Tidak ditemukannya, Jaringan parut, luka, warna kulit kuning langsat
namun keadaannya pucat.
Palpasi
Tekstur kulit halus, Kelenturan baik, Struktur keriput, Lemak subcutan
tipis, terdapat nyeri tekan pada daerah kepala, leher, dan pundak.
 Pemeriksaan Kuku.
Inspeksi dan palpasi : warna kuku agak pucat, bentuknya simetris antara
kuku jari tangan kanan dan kiri, dan keadaan kukunya bersih, CRT
(capillary refill time) ˃ 2 detik.

J. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ditemukan deformitas, fraktur,
terpasang gib, ataupun traksi.
Palpasi
Lingkar lengan 23 cm

K. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Nilai respon membuka mata 4
Nilai respon Verbal 5
Nilai respon motorik 6
Total score GCS 15
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Tidak Ditemukan adanya penigkatan suhu tubuh, kaku kuduk mual –
muntah kejang penurunan tingkat kesadaran. Namun klien
mengalami nyeri kepala.
 Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot simetris, tidak ditemukan adanya atropi ataupun
gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien.
 Memeriksa fungsi sensorik
Saraf perifer klien peka terhadap benda tumpul , benda tajam, sensai
panas/dingin, kapas halus, minyak wangi.

L. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Inspeksi
 Kebersihan rambut pubis dikategorikan bersih, tidak ada lesi, eritema,
keputihan , peradangan ataupun stenosis /sumbatan pada lubang uretra.

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang atau diagnostik medis.

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

Memberikan obat tambah darah

Perawat yang mengkaji

ttd

(Adinda Sandra Tiara)

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengeluh nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut

bagian kepala. fisiologis (D.0077)
(ansietas)
 DO : Tampak meingis |
Agen kimiawi
Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
(Defisiensi zat besi)
TD : 90/60 mmHg
|
Nadi : 95 x/menit
Agen pencedera fisik
Hasil observasi : Klien memegangi
(Trauma dan latihan fisik
kepalanya
berlebihan)

2. DS : Klien mengeluh lelah Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

antara suplai dan (D.0056)
DO : Frekuensi jantung >20% dari kebutuhan oksigen
kondisi istirahat |
Tirah baring
TD : 90/60 mmHg
|
Nadi : 95 x/menit
Kelemahan
Hasil observasi : Bibir klien kering
|
dan nampak tidak bertenaga Imobilitas
|
Gaya hidup monoton

3. DS : Klien merasa energi tidak pulih Gangguan tidur Keletihan

walaupun telah tidur | (D.0057)
Gaya hidup monoton
|
DO : Tidak mampu mempertahankan Kondisi fisiologis
(Anemia)
aktivitas rutin
|
TD : 90/60 mmHg Program
perawatan/pengobatan
Nadi : 95 x/menit
jangka panjang
Hasil observasi : Wajah klien |
Peristiwa hidup negatif
nampak pucat dan lemas
|
Stress berlebihan
|
Depresi

4. DS : Klien mengatakan kondisinya Koagulopati Resiko Perfusi

 saat ini letih (Anemia) Gastrointestinal Tidak
Efektif
|
(D.0013)
Penurunan konsentrasi
DO : Aksral dingin, pucat, dan
hemoglobin
basah
|
TD : 90/60 mmHg
Keabnormalan masa
Nadi : 95 x/menit protombrin dan/atau
masa tromboplastin
Hasil observasi : Wajah klien
parsial
nampak |
Hiperglikemia
|
Ketidakstabilan
hemodinamik

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan anemia (latihan fisik berlebihan) dibuktikan

dengan frekuensi nadi meningkat
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan frekuensi jantung meningkat >20%
3. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis anemia dibuktikan dengan
tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin dan tampak lesu
4. Resiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif dibuktikan dengan kuagulopati

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif dibuktikan dengan kuagulopati
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan frekuensi jantung meningkat >20%
3. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis anemia dibuktikan dengan
tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin dan tampak lesu
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera (latihan fisik berlebihan)
dibuktikan dengan frekuensi nadi meningkat

PERENCANAAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI) N
(SDKI) J

1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan Konseling Nutrisi Dengan rencana

Gastrointestinal tindakan (1.03094) konseling nutrisi
Tidak Efektif keperawatan selama Observasi dapat mendorong
(D.0013) 3x24 jam pasien 1. Mengidentifikasi klien untuk
dapat beradaptasi kebiasaan makan dan mengonsumsi
dengan kriteria hasil: prilaku makan yang makanan yang
1. Nafsu makan akan diubah . banyak
meningkat 2. Mengidentifikasi mengandung zat
 Rasa mual kemajuan modifikasi besi, tembaga,
menurun 3. Memonitoring asam folat,
 Rasa muntah intake dan output vitamin B12 dsb.
menurun cairan, nilai Sehingga kadar
 Nyeri hemoglobin, tekanan hemoglobin
abdomen menurun darah, kenaikan berat dalam darah

 Asites badan, dan kebiasaan normal.

menurun membeli makanan

 Konstipasi Trapeutik

menurun 1. Membina

 Diare hubungan trapeutik

menurun 2. Menyepakati lama

2. Bising usus waktu pemberian

membaik konseling
3. Menetap tujuan
jangka pendek dan
panjang yang realistis
4. Menggunakan
standar nutrisi sesuai
dengan program diet
dalam mengevaluasi
kecukupan asupan
makanan
5.Mempertimbangkan
faktor-faktor yang
mempengaruhi
 pemenuhan
kebutuhan gizi
Edukasi
1. Menginformasikan
perlunya modifikasi
diet
2. Menjelaskan
program gizi dan
persepsi klien
terhadap diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Memberikan
rujukan pada ahli
gizi, jika perlu.

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi Dengan rencana

(D.0056) tindakan (1.05178) manajemen
keperawatan selama Observasi energi dapat
3x24 jam pasien 1. 　 Mengidentifikasi mendorong klien
dapat beradaptasi gangguan fungsi untuk
dengan kriteria hasil: tubuh yang memonitoring
1. Frekuensi nadi mengakibatkan aktivitasnya agar
meningkat kelelahan tidak mengalami
 Saturasi 2. Memonitoring kelelahn fisik
oksigen meningkat kelelahan fisik dan maupun
 Kemudahan emosional emosional serta
melakukan aktivitas 3. Memonitoring pola memonitor pola
sehari-hari dan jam tidur dan jam tidur
meningkat 4. Monitoring lokasi agar energi pada
 Kekuatan dan ketidak klien tetap stabil.
tubuh bagian atas nyamanan selama
melakukan aktivitas
dan bawah Terapeutik
meningkat 1. Menyediakan
2. Kelulahan lelah lingkungan nyaman
menurun dan rendah stimulus
3. Dispnea saat 2. Melakukan latihan
aktivitas menurun rentang gerak pasif
4. Dispnea setelah dan/atau aktif
aktivitas menurun 3. Memberikan
 Perasaan aktivitas distraksi
lemah menurun yang menenangkan
 Aritma saat 4. Memfasilitasi
aktivitas menurun tempat duduk di sisi
 Aritma tempat tidur, jika
setelah aktivitas tidak dapat berpindah
menurun atau berjalan

 Sianosis Edukasi

menurun 1. Menganjurkan

 Warna kulit tirah baring

membaik 2. Menganjurkan

 Tekanan melakukan aktivitas

darah membaik secara bertahap

3. Menganjurkan
 Frekuensi
menghubungi
napas membaik
perawat jika tanda
 EKG
dan gejala kelelahan
Isekemia membaik
tidak berkurang
3. Menganjurkan
strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Melakukan
kolaborasi dengan
 ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. Keletihan Setelah dilakukan Edukasi Dengan rencana

(D.0057) tindakan Aktivitas/Istirahat Edukasi
keperawatan selama (1.12362) Aktivitas/Istirahat
3x24 jam pasien Observasi dapat mendorong
dapat beradaptasi 1. Mengidentifikasi kepulihan energi
dengan kriteria hasil: kesiapan dan klien untuk
1. Verbalisasi kemampuan memonitoring
kepulihan energi menerima informasi aktivitasnya agar
meningkat Trapeutik kelelahan fisik
2. Tenaga meningkat 1. Menyediakan maupun
3. Kemampuan materi dan media emosional serta
melakukan aktivitas pengaturan aktivitas memonitor pola
rutin meningkat dan istirahat dan jam istirahat
4. Verbalisasi lelah 2. Menjadwalkan agar energi pada
menurun pemberian klien tetap stabil.
5. Lesu menurun pendidikan kesehatan
 Gangguan sesuai kesepakatan
konsentrasi menurun 3. Memberikan
 Sakit kepala kesempatan pada
menurun klien dan keluarga
 Gelisah untuk bertanya
menurun Edukasi

 Selera makan 1. Menjelaskan

membaik pentingnya

 Pola napas melakukan aktivitas

membaik fisik/olahraga secara

 Pola istirahat rutin

membaik 2. Menganjurkan
keterlibatan dalam
 aktivitas kelompok
3. Menganjurkan
menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
4. Mengajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
5. Mengajarkan cara
identifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai
kempuan

4. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Dengan rencana

(D.0077) tindakan (1.08238) Manajemen
keperawatan selama Observasi Nyeri dapat
3x24 jam pasien 1. Mengidentifikasi mendorong
dapat beradaptasi lokasi, karakteristik, keluhan nyeri
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, untuk.
1. Kemampuan kualitas, intensitas Menurunkan rasa
menuntaskan nyeri nyeri yang
aktivitas meningkat 2. Mengidentifikasi dialami klien,
2. Keluhan nyeri skala nyeri sehingga depresi,
menurun 3. Mengidentifikasi kecemasasn,
3. Meringis menurun respons nyeri non keluhan nyeripun
4. Sikap protektif verbal dapat menurun.
menurun 4. Mengidentifikasi
5. Gelisah menurun faktor yang
6. Kesulitan tidur memperberat dan
menurun memperingan nyeri
 Perasaan 5. Mengidentifikasi
depresi atau tertekan pengetahuan dan
menurrun keyakinan tentang
nyeri
 Ketegangan 6. Mengidentiikasi
otot menurun tentang pengaruh
 Rasa mual budaya terhadap
dan muntah respon nyeri
menurun 7. Mengidentifikasi
7. Frekuensi nadi nyeri terhadap
membaik kualitas hidup
 Pola napas 8. Memonitoring
membaik kebersihan terapi

 Tekanan komplementer yang

darah membaik sudah diberikan

 Proses 9. Memonitoring efek

berpikir membaik samping penggunaan

 Pola tidur analgetik

membaik Terapeutik
1. Memberikan
 Tingkat okus
teknik
membaik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
3. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
4.Mempertimbangkan
sumber dan jenis
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 1. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
3. Menganjurkan
monitoring nyeri
secara mandiri
4. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
5. Menganjurkan
teknik
nonfarmakologis
untuk menguragi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Melakukan
kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO HARI/TGL/JAM DX TINDAKAN TTD

KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Kamis, 11 Maret Resiko Perfusi Konseling Nutrisi

2021 Gastrointestinal (1.03094)
(04.00-05.30) Tidak Efektif Observasi
(D.0013) 1. Mengidentifikasi kebiasaan
makan dan prilaku makan yang
akan diubah
 2. Mengidentifikasi kemajuan
modifikasi
3. Memonitoring intake dan
output cairan, nilai hemoglobin,
tekanan darah, kenaikan berat
badan, dan kebiasaan membeli
makanan
Trapeutik
1. Membina hubungan trapeutik
2. Menyepakati lama waktu
pemberian konseling
3. Menetap tujuan jangka
pendek dan panjang yang
realistis
4. Menggunakan standar nutrisi
sesuai dengan program diet
dalam mengevaluasi kecukupan
asupan makanan
5.Mempertimbangkan faktor-
faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi
Edukasi
1. Menginformasikan perlunya
modifikasi diet
2. Menjelaskan program gizi
dan persepsi klien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Memberikan rujukan pada
ahli gizi, jika perlu.

2. Kamis, 11 Maret Intoleransi aktivitas Manajemen Energi

 2021 (D.0056) (1.05178)
(05.30-07.00) Observasi
1.　Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitoring kelelahan
fisik dan emosional
3. Memonitoring pola dan jam
tidur
4. Monitoring lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
2. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
3. Memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
4. Memfasilitasi tempat duduk
di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
3. Menganjurkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

3. Kamis, 11 Maret Keletihan Edukasi Aktivitas/Istirahat

2021 (D.0057) (1.12362)
(07.00-08.30) Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
Trapeutik
1. Menyediakan materi dan
media pengaturan aktivitas dan
istirahat
2. Menjadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Memberikan kesempatan
pada klien dan keluarga untuk
bertanya
Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
2. Menganjurkan keterlibatan
dalam aktivitas kelompok
3. Menganjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan istirahat
4. Mengajarkan cara
mengidentifikasi kebutuhan
istirahat
5. Mengajarkan cara
 identifikasi target dan jenis
aktivitas sesuai kempuan

4. Kamis, 11 Maret Nyeri akut Manajemen Nyeri

2021 (D.0077) (1.08238)
(08.30-10.00) Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Mengidentifikasi
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Mengidentiikasi tentang
pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Mengidentifikasi nyeri
terhadap kualitas hidup
8. Memonitoring kebersihan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Memonitoring efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
4.Mempertimbangkan sumber
dan jenis nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Menganjurkan monitoring
nyeri secara mandiri
4. Menganjurkan
menggunakan analgetik secara
tepat
5. Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
menguragi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik, jika perlu.
 EVALUASI

NO HARI/TGL/JA DX CATATAN EVALUASI TTD

M KEPERAWATAN PERKEMBANGAN NAMA
(SOAP/SOAPIER) JELAS

1. Kamis, 11 Maret Dx No.1 S = Klien mengatakan  Akan tetap

2021 Resiko Perfusi jika tidak lagi mengalami melanjutkan
(04.00-05.30) Gastrointestinal rasa mual dan muntah pengidentifikasian
Tidak Efektif saat akan makan ataupun terhadap kebiasaan
(D.0013) setelah makan. makan dan prilaku
makan yang akan
O = Klien dapat diubah terhadap
menjadwalkan menu klien.
makan secara teratur,  Akan tetap
nafsu makan meningkat, memberikan
dan suara bising ususnya
 membaik. trapeutik tekait
TD : 90/60 mmHg Pertimbangan
N : 95 x/menit faktor-faktor yang
RR : 21 x/menit mempengaruhi
Skala nyeri : 3 pemenuhan
(sedang) kebutuhan gizi
 Memberikan
A = Masalah Resiko edukasi dengan
Perfusi Gastrointestinal menjelaskan
Tidak Efektif program gizi dan
Belum teratasi persepsi klien
terhadap diet yang
P = Intervensi diprogramkan
dilanjutkan

2. Kamis, 11 Maret Dx No.2 S = Klien mengatakan  Meskipun

2021 Intoleransi aktivitas jika merasa lebih mudah intervensi
(05.30-07.00) (D.0056) untuk melakukan dihentikan, tetap
aktivitas sehari-hari harus memberikan
edukasi terkait
O = Saturasi oksigen, anjuran melakukan
tekanan darah, nadi klien aktivitas secara
berada dalam keadaan bertahap
normal dan kedaannya
lebih membaik.
TD : 110/80 mmHg
N : 97 x/menit
RR : 22 x/menit
Skala nyeri : 2
(ringan)

A = Masalah Resiko
 Intoleransi aktivitas telah
teratasi

P = Intervensi
dilanjutkan sebagian

3. Kamis, 11 Maret Dx No.3 S = Klien mengatakan  Meskipun

2021 Keletihan jika tidak lagi mengalami intervensi
(07.00-08.30) (D.0057) rasa dihentikan, namun
Lesu, dan tenaga klien tetap menjelaskan
meningkat pentingnya
melakukan aktivitas
O = Kemampuan klien fisik/olahraga secara
dalam melakukan rutin
aktivitas rutin
meningkat, Gangguan
konsentrasi menurun,
Sakit kepala menurun,
Gelisah menurun.

TD : 110/80 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 21 x/menit
Skala nyeri : 2
(ringan)

A = Masalah Keletihan
teratasi

P = Intervensi dihentikan

4. Kamis, 11 Maret Dx No.4 S = Klien mengatakan  Meskipun

2021 Nyeri akut jika tidak lagi mengalami intervensi
(08.30-10.00) (D.0077) rasa nyeri kepala dan dihentikan, namun
keluhan nyeri menurun tetap menjelaskan
strategi meredakan
O = Sikap protektif nyeri kepada klien.
menurun, gelisah
menurun, kesulitan tidur
menurun, perasaan
depresi atau tertekan
menurun, ketegangan
otot menurun
TD : 115/80 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
Skala nyeri : 1 (tidak
nyeri)

A = Masalah Nyeri akut

teratasi

P = Intervensi dihentikan
 LAMPIRAN DOKUMENTASI PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

3. Pemeriksaan Wajah

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

5. PemeriksaanThoraks/Dada
6. Pemeriksaan Abdomen

7. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

8. Pemeriksaan Kulit
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

10. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

11. Pemeriksaan Fungsi Neurologis