Unit / Ruangan : Damar Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2023

Kamar :8B Waktu Pengkajian : 06.00 WIB

Tgl. Masuk RS : 30 Agustsus 2023 Auto Anamnesa :√
Allo Anamnesa :-

I. Identifkasi
A. Klien
Nama (Initial) : Ny. MDS
Tempat/tanggal lahir : MEDAN / 26-09-1952 (70 Tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Jumlah anak :
Agama/ suku : Kristen
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Lain-lain
Alamat rumah : Jl. Pompa Air no. 7

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Alamat : Jl. Pompa Air no 42
Hubungan dengan klien : Anak

C. Data Medik
1. Dikirim Oleh : IGD
2. Diagnosa Medik
Saat Masuk : dyspnoea
Saat Pengkajian : dyspnoea susp CHF + HT Emergency

D. Keadaan Umum
1. Keadaan sakit :
Klien tampak sakit sedang, berbaring lemah dan posisi tubuh
supinasi. Klien terpasang Nacl 0,9 % 7 tpm. Klien
mengeluhkan nyeri ulu hati yang menjalar kedada, nyeri juga
menjalar hingga kepunggung belakang.

2. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitaif : GCS 15 (E4V5M6)
Kesimpulan : Kesadaran Total
 3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah : 168/98 mmHg
MAP : 77,01 mmHg
Kesimpulan : Tekanan Arteri Normal
b. Denyut nadi : 70 x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi 20 x.menit
Irama teratur jenis pernapaan dada
d. Suhu : 38,8 C pemeriksaan di Axillar

E. Pengukuran
TB : 151 Cm
BB : 45 Kg
IMT : 19, 3 Kg/m2
Catatan : Berat Badan Normal

F. Genogram
G. Pengkajian Pola Kesehatan
Pola Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang : Klien memiliki riwayat penyakit DM Tipe II
pernah dialami sejak 2014 dan biasanya kontrol di posyandu
lansia, klien juga mempunyai riwayat
hipertensi. Tetapi setelah ditanyakan
mengenai nama obat yang dikonsumsi klien
tidak tahu Namanya dan obat yang
dikonsumsi biasanya diminum sebelum
makan.
Data :
- Sebelum sakit : Klien mengatakan mudah lelah ketika jalan
jauh .

- Sesudah Sakit : Klien mengatakan sesak nafas memberat pagi

ini dan mengeluh nyeri ulu hati yang
menjalar hingga dada kiri, nyeri juga
menjalar hingga kepunggung belakan

Pola Nutrisi-Metabolik
Data :
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan pola makan sehari-hari
biasanya kaadang 3 kali sehari dan 2 kali
sehari. Klien menyukai makanan yang manis
dan tekstur lembut sepeerti roti bantal yang
mempunyai selai. Klien juga suka
mengonsumsi makanan yang gurih.
 - Sesudah Sakit
Pola Eliminasi
Data :
- Sebelum sakit : Klien mengatakan untuk BAB dan BAKnya
- Sesudah sakit : Klien mengatakan sejak sakit untuk pola
Pola Aktivitas dan Latihan
Data :
- Sebelum Sakit
- Sesudah Sakit
Pola Tidur dan Istirahat :
Data :
- Sebelum sakit
- Sesudah sakit
Pola Persepsi Kognitif
Data :
- Sebelum sakit : Klien mengatakn untuk pendengaran dan
- Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak menggunakan alat
: Klien mengatakan mingu terkahir sejak sakit
makan dan minum tidak seperti biasanya,
dimana klien mengatakan hanya memakan ½
porsi makanan yang disediakan dirumah sakit
dan minum air putih juga jarang dengan
prakiraan hanya 600 ml.
normal denfan frekueunsi BAK 4 kali kisaran
1000 ml dan BAK kadang 2 kali/hari dan
kadang 2 hari 1 kali.
BAB dan BAK ada gangguan, 5 hari tidak
bisa BAB dan BAK terasa sakit
: Klien mengatakan melakukan aktivitas rutin
dirumah seeperti menyapu mengepel dan
memasak seperti biasanya, dan selama
melakukan aktivitas tidak ada keluhan sakit
sendi ataupun sakit yang lain.
: Klien mengatakan sejak sakit minggu
terkahir ini badan terasa lemah dan untuk
melakukan aktivitas dibantu sama anaknya
tetapi hanya sebagian aktivitas seperti untuk
berjalan dipimpin sama anaknya untuk BAB
dan BAK.
: Klien mengatakan pola tidurnya normal
dengan pola bangunpagi kisaran jam 06.00
WIB, tidur siang jam 13.00-14.00 WIB, dan
malam 22.00 WIB.
: Klien mengatakan selama sakit pola tidur
terganggu hingga tidak bisa tidur sama sekali
selama  12 jam
penglihatan tidak ada gangguan.
 bantu jalan seperti kuris roda dan lain-lain.
Kemampuan bicara klien jelas dan respon
non verbal jugaa normal.

Pola Persepsi dan Konsep Diri

Data :
- Sebelum sakit : -
- Sesudah sakit : -

Pola Peran dan Hubungan Sesama

Data :
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan hidup berkeluarga, klien
juga tinggal dirumah sendiri dan klien
berstatus janda.
- Sesudah Sakit : Klien mengatakan keluarga membantu akan
peyembuhan penyakitnya dan selalu memberi
support dan perhatian terhadap klien agar
dapat sembuh

Pola Reproduksi-Seksualitas
Data :
- Sebelum sakit : -
- Sesudah sakit : -

Pola Mekanime Koping dan Toleransi Terhadap Stress

Data :
- Sebelum sakit : Klien mengatakan apabila mengalami stres,
klien berbicara dengan anaknya dan keluarga
klien untuk menemukan solusi agar dapat
menyelesaikan masalah yang dihadapi.
- Sesudah sakit : Klien mengatakan dapat beradapasi dengan
lingkungan RS dan kooperatif dalam
pemberian obat untuk penyembuhan
penyakitnya.

Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Data :
- Sebelum sakit : -
- Sesudah sakit : -

II. Pemeriksaan Penujang + Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Radiologi :
-
 Pemeriksaa Laboratorium : Tanggal 30 Agustus 2023
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal
 Hemoglobin 12.4 gr % 13-15
Leukosit 7600 mm3 4000-11000
Eritrosit 4400000 mm3 4000000-6000000
MCV 86 fl 80-100
MCH 28 Pg 26-34
MCHC 33 % 32-36
Hematokrit 38 % 37-43
Trombosit 251000 mm3 150000-400000
Basophil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-6
Neotrofil Stab 4 % 1-4
Neotrofil Sagmen 62 % 40-70
Limfosit 30 % 20-40
Monosit 2 % 2-6
NLR 2.2 % 1-3.13
Pemeriksaan gula darah
GD Sewaktu 368 Mg/dl <100
GDP - -

 Penatalaksanaan Medik
Tanggal 30 Agustus 2023
No Terapi/Obat Dosis Cara Indikasi
pemberian
1 Lansoprazol 1 x 30mg IV Pemberian
terapi ini untuk
mengatasi
kondisi
berkaitan
dengan
peningkatan
asam lambung
seperti
penderita
tukak
lambung,
GERD, dan
esophagitis
erosif
2 Aspilet 1x1 80 mg Oral Indikasi untuk
mencegah
terjadinya
serangan
jantung,
anginapektoris,
atau stroke
3 PCT Tablet klp Oral Indikassi
pemberian
PCT untuk
 meredakan
gejala demam
dan nyeri
berbagai
penyakit
seperti demam
dengue, tifoid,
dan ISK.
4 Furosamide IV Indikasi untk
pengoatan
jangka pendek
dari nyeri
sedang
(khususnya
setelah oprasi)
dan
pengobatan
jangka pendek
dari demam
5 Ezelin 1 x 12 unit IM Indikasi
sebagai
pengobatan
DM klien
dewasa,
remaja dan
anak-anak
diatas 6 tahun,
dimana terapi
insulin
dibutuhkan
6 Novorapid 3 x 8 unit IM Indikasi
novorapid
adalah terapi
insulin.
7 Candesartan 1x1 16mg Oral Indikasi
sebagai
menurunkan
tekanan darah
pada hipertensi
8 Bisoprolol 1x1 5mg Oral Indikasi
sebagai anti
hipertensi
9 Simvastatin 1x1 20mg Oral Indikasi
sebagai
penurun
kolestrol
10 Amlodipine 1x1 10mg Oral Indikasi
sebagai
menurunkan
tekanan darah
 pada hipertensi
dan
pengobatan
nyeri dada
kronis
12 Vitamin B Complex 1x1 Oral Indikasi
sebagai
menjaga
kesehatan dan
fungsi organ
tubuh.

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. MDS Ruangan/No.Bed : Damar/8 A
Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : DYSPNEA

No Symptom Etiology Problem

(Data Subyektif dan Data Obyektif) (Penyebab) (Masalah)
1 DS : Hipovolemia Nyeri akut
- Klien mengatakan sesak di
bagian dada dan terasa nyeri
DO :
- Tampak nafas tidak teratur
- Tampak klien terpasang infus
Nacl 0,9% 7 tpm
- Tampak klien terpasang nasa
kanul 3 Lpm
- TTV :
TD : 168/98mmHg
N : 70 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
2 Ds : Hipoventilsi Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan sakit dada efektif
dan sesak hingga menjalar
kepunggung
Do :
- Tampak tirah baring
- Tampak klien terpasang nasa
kanul 3 Lpm
- TTV :
TD : 168/98mmHg
N : 70 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
3 Ds : Faktor internal Pola Tidur Tidak
- Klien mengatakan susah tidur efektif
semenjak sakit
Do :
- Tampak klien lemah, tirah
baring
- Tampak klien terpaasang infus
nacl 0,9% 7 tpm
- Tampak klien terpsang nasa
kanul 3 Lpm
- TTV :
TD : 168/98mmHg
N : 70 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. MDS Ruangan/No.Bed : Damar/8 A
Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : DYSPNEA

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Nyeri akut gas b.d hipovolemia Wirdah Biladi

2 Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi

3 Pola tidur tidak efektif b.d factor internal

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. MDS Ruangan/No.Bed : Damar/8 A
Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : DYSPNEA

TGL Diagnosa Tujuan Intervensi Tindakan Rasional Tindakan Tanda Tangan dan
Keperawatan (Hasil yang keperawatan Nama Jelas
(DS da DO) diharapkan dan Meliputi : Tindakan Observatif,
kriteria hasil Tindakan Keperawatan Mandiri,
evaluasi) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
30/ Nyeri akut b.d Setelah diberikan Pemantau respirasi Observassi : Wirdah Biladi
08/2 hipovolemi Tindakan keperawatan Observasi: Monitor pola napas,
3 DS : diharapkan tidak - Monitor kecepatan aliran bunyi napas, monitor
- Klien adanya gangguan oksigen kecepatan aliran
mengatakan pertukaran gas - Monitor posisi terapi alat oksigen pastikan
sesak di bagian meningkat dengan oksigen frekuensi yang
dada kriteria hasil : - Monitor aliran oksigen secara diberikan cukup
DO : a) Dispnea priodek dan pastikan frekuensi .
- Tampak nafas menurun yang diberikan cukup
tidak teratur b) Pernafasan - Monitor efektifitas terapi Terapeutik :
- Tampak klien cuping hidung oksigen Melakukan posisi
terpasang infus menurun Terpeutik: semi fowler agar
Nacl 0,9% 7 tpm c) PCO2 - Bersihkan secret pada mulut, napas lebih lapang
- Tampak klien membaik hidung, trakea agar dan bisa
terpasang nasa d) PO2 membaik - Pertahankan kepatenan jalan bernapas dengan
kanul 3 Lpm napas nyaman,
- TTV : - Gunakan perangkat oksigen menggunakanunakan
TD:168/98mmHg sesuai tingkat mobilitas pasien perangkat oksigen
N : 70 x/menit sesuai tingkat
S : 36 C mobilitas pasien
RR : 20 x/menit
 Spo2% : 98% Edukasi:
- Ajarkan pasien dan keluarga
pasien cara menggunakan
oksigen

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemantauan dosisi
oksigen
30/ Pola Nafas Tidak efektif Setelah diberikan Obervassi : Monitor posisi tidur Wirdah Biladi
08/2 b.d hipoventilasi Tindakan keperawatan - Atur posisi tidur untuk untuk
3 Ds : diharapkan pola nafas memakimalkan ventilasi memaksimalkan
- Klien mengatakan efektif dengan kriteria - Monitor pemberian O2 sesuai ventilasi sehingga
sakit dada dan hasil : kebutuhan penurunan sesak
sesak hingga a) Sesak nafas - Monitor tipe pernapasan nafas
menjalar berkurang hingga Terapeutik :
kepunggung menurun - Pertahankan kepatenan jalan
Do : b) Penggunaan otot napas
- Tampak tirah bantu napas - Gunakan perangkat oksigen
baring menurun sesuai tingkat mobilitas pasien
- Tampak klien c) Pemanjangan fase Edukasi :
terpasang nasa ekspirasi menurun - Anjurkan posisi duduk
kanul 3 Lpm d) Frekuensi napas Kolaborasi :
- TTV : membaik - Kolaborasi pemantauan dosisi
TD :168/98mmHg e) Kedalaman napas oksigen
N : 70 x/menit membaik
S : 36 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
31/ Pola tidur tidak efektif Setelah diberikan Dukungan tidur (I.05174) Memonitor pola tidur Wirdah Biladi
08/2 b.d factor internal Tindakan keperawatan Observasi : dan memodifikasi
3 Ds : diharapkan kadar - Mengidentifikasi pola aktivitas lingkungan agar lebih
- Klien mengatakan glukosa berada dalam dan tidur efektif tidur.
susah tidur rentag normal dengan - Mengidentifikasi makanan dan
semenjak sakit kriteria hassil : minuman yang dapat
Do : a) Pola tidur mengganggu tidur.
- Tampak klien membaik
lemah, tirah baring b) Kuantitas tidur Terapeutik :
- Tampak klien membaik - Memodifikasi lingkungan
terpasang infus nacl c) Keluhan sulit tempat tidur seperti kebisingan,
0,9% 7 tpm tidur menurun tempat tidur, dan pencahayaan
- Tampak klien - Lakukan prosedur terapi
terpsang nasa kanul akupresur
3 Lpm
- TTV : Edukasi :
TD : 168/98mmHg - Menganjurkan menghindari
N : 70 x/menit makanan / minuman yang
S : 36 C mengganggu tidur
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. MDS Ruangan/No.Bed : Damar/8 B
Umur : 71 Tahun Diagnosa Medis : Dyspnea
No Hari/tgl Jam Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi
(respon klien/ DS DO)
1 Rabu 14.30 Nyeri akut b.d hipovolemia - Memonitor kecepatan aliran oksigen S:
30/08/23 Hasil : sesak berkurang Klien mengatakan
- Monitor efektifitas terapi oksigen masih sedikit sesak
Hasil : setelah diberikan terapi klien merasa O :
sesaknya menurun sesaat Tampak masih
- Gunakan perangkat oksigen sesuai tingkat menggunakan nassa
mobilitas pasien kanul 3 Lpm
Hasil : klien merasa nyaman dan bebas TTV :
bergerak TD : 135/81mmHg
N : 67 x/menit
S : 36 C
RR : 18 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah belum teratasi
P: Ajarkan anjurkan asupan
cairan oral
2 Kamis 15.00 Pola nafas tidak efektif b.d - Atur posisi tidur untuk memakimalkan ventilasi S:
31/08/23 hipoventilasi Hasil : klien masih kesulitan untuk memposisikan Klien mengatakan badanya
tidur dengan nyaman masih terasa lemah
- Monitor pemberian O2 sesuai kebutuhan O:
Hasil : klien merasa sesak berkurang Tampak klien massih
lemah
TTV :
TD : 135/81mmHg
N : 67 x/menit
S : 36 C
 RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A:
Msalah belum teratasi
P:
Mengajarkan posisi
tidur untuk
memakimalkan
ventilasi
3 Jumat 10.00 Pola tidur tidak efektif b.d - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
01/09/23 faktor internal Hasil : klien tidur saat tidak ada yang berkunjung Klien mengatakan
- Mengidentifikasi makanan dan minuman yang massih sulit tidur
dapat mengganggu tidur O:
Hasil : klien dapat tidur walapun hanya sebentar Tampak klien tirah
baring dan lemah serta
terpasang infus nacal
0,9% , terpasang nasa
kanul 3 lpm
TTV :
TD : 135/81mmHg
N : 67 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : Masalah belum teratasi

P :Mengajarkan posisi tidur

yang nyaman
Mengajarkan prosedur
terapi akupresur