Nama Mahasiswa : Try Azwin Saputra

NIM : P07120120088
Ruang : 03
No. Register : 0140568
Tanggal MRS : 30 Juli 2017 Jam:15:00
Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2017 Jam: 08:00

1. Pengkajian keperawatan
a. Identitas pasien
Nama Tn. Z
Umur 32 Tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Suku/Bangsa Betawi/Indonesia
Agama Islam
Status Marietal Belum menikah
Pekerjaan Pegawai Swasta
Pendidikan SMA
Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia
Alamat Kelapa Dua Tugu Cimanggis,
Depok
Kiriman dari -
Cara masuk IGD
Diagnosa medis Hepatitis dan Asites
Alasan dirawat Nyeri

b. Identitas penanggung jawab

Nama Ny. L
Umur 20 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Suku/Bangsa Betawi/Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan Mahasiswa
Pendidikan SMA

1
 Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia
Alamat Kelapa Dua Tugu Cimanggis,
Depok
Hubungan dengan pasien Saudara Perempuan

c. Riwayat keperawatan (Nursing History)

Keluhan utama Nyeri.

Keluhan saat dikaji Klien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas
dan dibelakang tengah.
Riwayat Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat berubah
posisi atau melakukan aktivitas sedang seperti berjalan dan
penyakit sekarang
akan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi
fowler. Kemudian pada tanggal 30 Juli 2017 klien dating ke
RSUP Fatmawati Jakarta untuk berobat, lalu klien diperiksa
diagnosa medisnya yaitu hepatitis dan asites, kemudian
pasien diberikan diberikan terapi obat Ciprofloxacin,
Cefotaxime, Omeprazole, Sukralfat, Paracetamol, KSR,
Laktulak, Vit K, Furosemide, dan Spironolakton. Selain itu
diketahui karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8
dan
intensitas 30 menit.
Riwayat Klien mengatakan tidak pernah memiliki
penyakit
penyakit
sebelumnya.
Dahulu
Riwayat Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

kesehatan riwayat penyakit yang sama dengan klien.

Keluarga
Keadaan Klien mengatakan rumah bersih dan disapu.

kesehatan
Lingkungan
Riwayat kesehatan Klien mengatakan tidak ada memiliki alergi.
lain
 Genogram :

X X

Keterangan : Laki-laki
:

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki yang meninggal

d. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Klien mengatakan mengkonsumsi sayur
Sebelum sakit
dan buah.
Pola
Klien mengatakan kurang
manajemen mengkonsumsi
Setelah sakit
kesehatam sayur dan buah dan tidak meminum
minuman berakohol.
Klien mengatakan makan habis 1
Sebelum sakit porsi, dan klien minum kurang lebih
Pola nutrisi
2 liter air pehari.
dan
Klien mengatakan makan habis ½ porsi,
metabolic
Setelah sakit dan klien minum kurang lebih 1 ½
liter air pehari.
Pola eliminasi Sebelum sakit Klien mengatakan BAB 1x sehari teratur
pada pagi hari, warna kuning,
konsistensi
 lembek, dan BAK 1-4 x perhari warna
kuning keruh.
Klien mengatakan BAB 1x sehari
dengan
Setelah sakit kosistensi lembek, warna kuning
pucat, dan BAK 1-4 x perhari warna
kuning
keruh.
Klien mengatakan tidur kurang lebih 8
Sebelum sakit jam perhari pada waktu malam hari
dan tidak mempunyai kesulitan tidur.
Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan tidur kurang lebih 6
jam perhari pada waktu siang hari dan
Setelah sakit
malam hari klien mengeluh sulit tidur
dan mudah terbangun.
Klien mengatakan aktif dalam
Sebelum sakit
Pola aktivitas beraktivitas sehari-hari dan tidak
dan Latihan mudah merasa lelah.
Klien mengatakan aktivitas terbatas,
Setelah sakit
mudah merasa kelah dan lemas.
Sebelum sakit Klien berperan sebagai seorang anak
Pola hubungan
yang memenuhi kebutuhan keluarganya.
dan peran
Klien mengatakan masih bisa memenuhi
Setelah sakit
kebutuhan keluarga.
Sebelum sakit Klien mengatakan tidak ada gangguan
penglihatan dan pendengaran.
Pola persepsi kognitif Klien tidak ada masalah pada panca
indra
Setelah sakit
(penglihatan, pendengaran, pengecap,
perabaan, dan penciuman).
Sebelum sakit Klien mengatakan percaya diri dalam
Pola persepsi melakukan aktivitas.
dan konsep diri Klien mengatakan tetap percaya diri
Setelah sakit dalam melakukan aktivitas
dan menerima keadaan.
 Pola reproduksi dan Klien adalah laki-laki berusia 32 tahun yang belum
Seksualitas menikah dan belum memiliki anak.

Sebelum sakit Klien mengatakan biasanya bercerita

Pola toleransi
pada keluarganya jika memiliki
terhadap stress dan
masalah.
koping Klien mengatakan tetap bercerita pada
Setelah sakit
keluarganya jika memiliki masalah.
Sebelum sakit Klien mengatakan tetap menjalankan
Pola ibadah setiap hari.
sistem Klien mengatakan tetap menjalankan
Setelah sakit
kepercaya ibadah setiap hari.
an

e. Observasi dan pemeriksaan fisik

Keadaan umum Sedang
TD 100/70 mmHg
Susu 36,3C
Nadi 128x/menit
RR 22x/menit
CTR 4 detik
E = 4 menit
GCS = 15
M = 6 menit
menit
V = 5 menit
Tanda-tanda vital Kesadaran Composmentis
TB 164 cm
Sebelum sakit : 59 kg
BB
Antropometri Setelah sakit : 57 kg
57 57
= = 21,19
(1,64)2 2,6896
IMT
(normal)
BBI 57,6 – 70,4 kg
LILA 24 cm
Lingkar 90 cm
perut
f. Pemeriksaan fisik
Tidak ada kelainan bentuk kepala, tidak
Inspeksi ada
Kepala
lesi dan tampak simetris.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
Warna hitam,tampak sedikit uban dan
Rambut Inspeksi
tampak bersih.
Sklera berwarna kuning.
Inspeksi
Mata Konjungtiva anemis.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.
Hidung Inspeksi Hidung tampak simetris
Palpasi Tidak ada benjolan.
Tidak ada kelainan bentuk bibir,tidak ada
Mulut Inspeksi
lesi dan mulut tampak bersih.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi Tampak simetris,tidak ada lesi.
Telinga
Palpasi Tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi Tidak ada lesi dan tampak simetris.
Wajah
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Tampak simetris,tidak ada lesi,tidak ada
Inspeksi
pembengkakan.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfa
Palpasi
dan tidak ada.
Inspeksi Bentuk dada simetris,tidak ada lesi
Dada
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Dada tampak simetris, pengembangan paru
Inspeksi
simetris
Paru mengembang dan mengempis
Paru-Paru Palpasi
maksimal
Auskultasi Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi Dullness pada daerah kanan atas
Jantung Inspeksi Tidak ada luka ataupun pembengkakan
 Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
Batas atas jantung pada ICS 2 dan batas
Perkusi
bawah jantung pada tanggal ICS 5.
Auskultasi Suara jantung lup-dup.
Bentuk simteris.
Inspeksi
Permukaan abdomen asites.
Abdomen Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
Peristaltik (+).
Auskultasi
Bising usus 8x/menit.
Perut kembung.
Palpasi Nyeri tekan pada kuadran kanan
Perut
atas. Pembesaran hepar (hepar
teraba).
Perkusi Timpani pada kuadran yang lain.
Genetalia Inspeksi Kelamin tampak simetris dan bersih.
Integumen dan
Palpasi Akral dingin.
Ekstremitas

g. Diagnostic tec/pemeriksaan penunjang

Rontgen
Thorax (Cor dan Pulmo dalam batas normal)
(30/7/201
7)
USG
Sirosis hepatis, Splenomegly, dan Asites
(29/7/2017)
Hematokrit Hasil satuan : 27% Nilai normal : 33-45 %
Hasil satuan : 2,7 Nilai normal : 5,0-10,0
Leukosit
ribu/uL ribu/uL
Hasil satuan : 55 Nilai normal : 150-440
Pemeriksaa Trombosit
ribu/uL ribu/uL
n Lab
Hasil satuan : 3,40 Nilai normal : 4,40-5,90
(30/7/2017) Eritrosit
juta/uL juta/uL
Nilai normal : 80,0-100,0
VER Hasil satuan : 80,5 fL
fL
HER Hasil satuan : 23,1 pg Nilai normal : 26,0-34,0
 pg
Hasil satuan : 28,7 Nilai normal : 32,0-36,0
KHER
g/dL g/dL
RDW Hasil satuan : 17,8% Nilai normal : 11,5-
14,5%
Nilai normal : 13.2-17,3
Hemoglobi Hasil satuan : 7,8 g/dL
n g/dL

h. Terapi
Rute
Hari/Tangg Nama Obat Dosis Kegunaan Obat
al Pemberia
an
Obat untuk
30/7/20
mengatasi
17 Omeprazol 2x40 IV
mg gangguan lambung
(10.00
seperti asam
&
lambung
18.00
WIB) dan tukak lambung.
30/7/20 Obat untuk
17 Ciprofloxac 2x400 Drip menghentik
in mg
(06.00 an
& pertumbuha bakteri
18.00
WIB)
30/7/2017 Obat untuk mengobati
(10.00, sejumlah infeksi
Cefotaxime 3x1 gr IV
18.00 bakteri.
& 21.00
WIB)
30/7/20 Obat untuk membentuk
17 Sukralfat 2x500 Oral
mg
(06.00
&
18.00
WIB)
Obat untuk mengatasi
30/7/20
tukak lambung, ulkus
17 Paracetamol 2x500 Oral
mg deudenum, dan gastritis
(10.00
kronis.
&
18.00
WIB)
30/7/20 Kalium Obat untuk
2x12
17 Klorida 00 Oral mengatasi/mencegah
(10.00 (KSR) mg hipokalemia.
&
18.00
WIB)
30/7/2017 Laktulak 2x60 Oral Obat untuk megobati
ml
 (06.00 & konstipasi kronis dan
18.00 ensefalopati portal-
WIB)
sistemik, termasuk
keadaan pre-koma
heppatic dan koma
hepatic.
30/7/2017 Obat untuk mengatasi
(06.00 & Vit K 2x10 Drip perdarahan akibat
mg
18.00 kelebihan antikoagulan.
WIB)
Obat untuk mengurangi
cairan berlebihan dalam
31/7/201 tubuh (edema) yang
Furosemide 1x40 Oral
7 (10.00 mg disebabkan oleh kondisi
WIB) seperti gagal jantung,
penyakit hati dan ginjal.
Obat yang digunakan
31/7/201
Spironolakt 1x100 Oral untuk mengobati
7 (10.00 on mg
tekanan darah tinggi.
WIB)

i. Diet
Diet TKTP 2100 kka

Tanda tangan mahasiswa

Try Azwin Saputra

2. Diagnosa keperawatan
a. Analisis Data Format SOR

Sumber :
P:
Perawat D
: Dokter
F:
Fisioterapi G
: Ahli Gizi

Tanda Tangan Mahasiswa

Try Azwin Saputra

Hari/Tangg Wak Sumber Catatan Perkembangan
al tu
Pasien bernama Tn. Z berusia 32
tahun dengan jenis kelamin laki-
laki. Riwayat pasien yaitu
mengalami nyeri di daerah perut
kuadran kanan atas dan dibelakang
tengah. Karakteristik nyeri panas
dengan skala nyeri 8 dan intensitas
30 menit. Nyeri semakin berat bila
klien beraktivitas dan berkurang
saat klien tiduran dengan posisi
31/7/2017 11.00 WITA P semi fowler dan setelah diberikan
obat Paracetamol 2 x 500 mg via
oral. Klien mual, tidak selera
makan, perut terasa begah, berat
badan turun 2 kg, makanan habis
½ porsi. Klien sebelumnya minum
dalam sehari kurang lebih 1 ½
liter.
Hasil pemeriksaan fisik di
dapatkan data:
Keadaan umum: sedang.
Kesadaran: composmentis.
GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5).
TD: 100/70 mmHg.
Nadi: 128 x/menit.
RR: 22
x/menit.
Suhu: 36.3C.
BB saat ini 57 kg dan BB sebelum
sakit 59 kg.
TB: 164 cm.
BBI: 57.6-70.4 kg.
Makanan yang di sajikan habis ½
porsi.
LILA: 24 cm.
Lingkar perut: 90 cm.
Konjungtiva anemis, warna kulit
pucat, akral dingin, sklera ikterik,
CRT: 4 detik. Pemeriksaan
inspeksi permukaan Abdomen
asites, auskultasi: Peristaltik (+),
bising usus
8 x/menit, palpasi: Perut kembung,
nyeri tekan di rasakan pada kuadran
kanan atas, terdapat pembesaran
hepar/hepar teraba, perkusi:
Dullness pada daerah kanan atas,
timpani pada kuadran yang lain.

Try Azwin Saputra

 Mengorder pemberian obat
untuk klien.

30/7/2017 11.00 WITA D

Try Azwin Saputra

Pemeriksaan USG: Sirosis
29/7/2017 11.00 WITA hepatis, splenomegaly dan
asites.
Rontgen thorax: Cor dan
30/7/2017 11.00 WITA
pulmo dalam batas normal.
Hemoglobin ↓7.8 g/dL (13.2 -
17.3
g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 -
45
%), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 -
10.0
F
ribu/uL), Trombosit ↓ 55 ribu/ul
(150
- 440 ribu/uL), Eritrosit ↓
30/7/2017 11.00 WITA
3.40
juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL),
VER
80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓
23.1
pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓
28.7
g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑
17.8
% (11.5 - 14.5 %).

Try Azwin Saputra

31/7/2021 Diet TKTP 2100 kka.

G
Try Azwin Saputra
b. Analisis data format POR
Daftar
Data Dasar Rencana Intervensi Catatan Perkembangan
Masalah
Data Subjektif: Perubaha - Kaji faktor S:
- Pasien n nutrisi penyebab mual. - Klien
mengatak kurang - Kaji dan mengatakan
an mual dari dokumentasikan tidak selera
dan tidak kebutuha derajat kesulitan makan.
selera n tubuh. menelan. - Klien
makan. - Monitor mengatakan
Data Objektif: hasil mual.
- Acites laboratoriu O:
pada m. - Makanan habis
abdomen - Membantu pasien ½ porsi.
. makan sesuai - BB turun 2 kg dari
- Distensi kebutuhan kalori 59 kg jadi 57 kg.
abdomen harian. A:
(bising - Jelaskan kepada - Masalah nutrisi
usus: pasien dan keluarga belum teratasi.
8x/menit). pentingnya nutrisi P:
bagi tubuh dan nutrisi - Memotivasi klien
yang sesuai. untuk makan
sesuai ketentuan
dan suplemen
makanan.
- Anjurkan makan
makanan dengan
porsi sedikit tetapi
sering.
- Timbang berat badan
setiap hari.
Data Subjektif: Kelebiha - Ukur masukan dan S:
- Pasien n volume keluaran, catat - Pasien
mengatak cairan. keseimbangan mengatakan
an perut positif (pemasukan perut terasa
terasa melebihi begah.
begah. pengeluaran). O:
Data Objektif: - Awasi tekanan darah - Acites pada
dan abdomen.
- Pembesaran hepar.
- Acites pada laboratorium lainnya. - Perut kembung.
abdome - Dorong untuk A:
n.
istirahat baring bila - Masalah kelebihan
- Pembesar
acites. volume cairan
an hepar.
belum teratasi.
- Perut
P:
kembu
- Mengukur
ng.
masukan dan
keluaran klien
agar seimbang.
- Mendorong untuk
istirahat baring bila
acites.
Data Subjektif: Intoleran - Kaji respon individu S:
si
- Pasien terhadap - Pasien
aktivitas aktivitas.
mengatak mengatakan
o Ukur nadi, TD,
an nyeri nyeri semain
dan RR saat
semain berat bila
istirahat.
berat bila beraktivitas.
o Ukur TTV
beraktivit O:
segera setelah
as. - Nyeri panas
3 menut
- Klien dengan skala
istirahat.
mengatak nyeri 8 dan
o Hentikan aktivitas
an intensitas 30
klien apabila ada
meringis menit.
keluhan nyeri
sambil - TD: 100/70 mmHg,
dada, frekuensi
memegan Nadi:
nadi menurun,
g bagian 128x/menit, RR:
frekuensi
yang 22x/menit, dan
pernafasan
nyeri suhu: 36,3C.
menurun, tekanan
perut. - Terapi obat
sistolik menurun,
Data Objektif: Paracematamol
dan tekanan
- Nyeri 2x500 mg via oral
diastolik
panas untuk mengurangi
meningkat.
dengan nyeri.
- Meningkatkan
skala nyeri A:
aktivitas secara
8 dan - Masalah
bertahap yaitu
intensitas 30 intoleransi
dengan melakukan
 menit.
aktivitas akibat
- TD: 100/70
nyeri belum
teratasi.
 mmHg, rentang gerak P:
Nadi: sedikitnya
- Ajarkan latihan
128x/menit, 2x/hari, rencanakan
teknik relaksasi
RR: jadwal istirahat sesuai
nafas.
22x/meni jadwal sehari-hari, dan
- Observasi
t, dan beri penghargaan pada
karakteristik,
suhu: kemajuan yang
lokasi, dan
36,3C dicapai.
insensitas nyeri.
- Ajarkan klien metode
- Observasi
penghematan energi
adanya tanda-
untuk aktivitas yaitu
tanda vital.
dengan luangkapn
waktu untuk istirahat
dan hentikan aktivitas
jika
keletihan.

3. Diagnosa keperawatan (SDKI)

Diagnosa Nyeri akut
Keperawatan
Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung
kurang lebih 3 bulan.
Penyebab 1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma).
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong).
Gejala dan Tanda S:
Mayor 1. Mengeluh
nyeri. O :
1. Tampak meringis.
2. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri).
3. Gelisah.
4. Frekuensi nadi meningkat.
5. Sulit tidur.
Gejala dan Tanda S:
 Minor (tidak tersedia)
O:
1. Tekanan darah meningkat.
2. Pola napas berubah.
3. Nafsu makan berubah.
4. Proses berpikir terganggu.
5. Menarik diri.
6. Berfokus pada diri sendiri.
7. Diaforesis.
Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi pembedahan.
2. Cedera traumatis.
3. Infeksi.
4. Sindrom koroner akut.
5. Glaukoma.

4. Intervensi keperawatan (SIKI)

Intervensi Edukasi manajemen nyari
Keperawatan
Definisi Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
Terapeutik:
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya. Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri.
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara cepat.
4. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.