FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Yessi Hamidah

NIM : 112214015
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat
Tanggal Pengkajian : 28 November 2022
Jam : 15.15 WIB
Anamnesa : Auto Anamnesa
Diagnosa Medis : Trauma capitis

I. IDENTITAS KLIEN

Nama ( inisial ) : Ny.T

Tanggal lahir/usia : 11 Mei 1977
Status perkawinan : Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat rumah : Jl.lembah purnama, Tg.pinang

PENGANTAR :
Nama : Tn. K
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl.lembah purnama, Tg.pinang

II. TRIAGE
Gawat Darurat ( Klien tiba tiba dalam keadaan gawat dan mengancam nyawa dan
anggota tubuh )

III. KELUHAN MASUK

Keluhan utama, kilen datang ke rs rat dengan post kecelakaan lalu lintas sepeda
motor saat kejadian pasien sempat tidak sadar, muntah (+), keluar darah dari
mulut

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan berat seperti ini
dan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius seperti jantung dan diabetes
mellitus

V. RIWAYAT ALERGI
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan
 VI. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
A. AIRWAY/ Jalan nafas 1. Bersihan Setelah dilakukan NIC : Manajemem 1. Menerima klien S : Tidak dapat dinilai
jalan napas tindakan selama 1 x 2 jam jalan napas 2. Membawa ke ruang
1. Sumbatan tidak efektif status pernapasan klien 1. Monitor status triase merah O:
a) Benda Asing (-) berhubunga tidak terganggu dengan pernapasan 3. Memberikan - Kesadaran
b) Sputum (-) n dengan kriteria hasil : dan oksigen non meningkat
c) Cairan (+) darah obstruksi 1. Pernapasan dalam oksigenisasi breathing mask 10 (apatis) GCS
dimulut jalan napas batas normal 2. Buka jalan LPM 10 E3 M4 V3
d) Lidah Jatuh (-) 2. Pengembangan napas dengan 4. Memposisikan - Adanya reflek
dada simetris tehnik chin lift posisi semi fowler batuk
B. BREATHING/Pernapasan 3. Batuk efektif, atau jaw thrust 5. Mengkaji tingkat - Terpasang
1. Inspeksi : tidak terdengar reflek menelan 3. Identifikasi kesadaran oksigen nasal
suara abnormal 4. Tanda dan gejala kebutuhan 6. Membebaskan jalan kanul 4 LPM
a) Frekuensi nafas : obstruksi actual/ napas - Mulai sadar
30 kali permenit pernapasan tidak potensial 7. Memasang mayo dengan
b) Batuk (-) ada untuk atau guedel lingkungan
c) Sesak (-) 5. Suara napas memasukkan 8. Melakukan suction sekitar
2. Auskultasi vesikuler kanan alat membuka 9. Membersihkan luka - TD 110/80,
a) Suara nafas : dan kiri jalan napas dan darah diwajah 88 x/menit
wheezing (-), 4. Posisikan 10. Memonitor tanda A:
Ronchi (+), Rales klien untuk tanda vital - Masalah
(-) memaksimalka 11. Melakukan keperawatan
3. Perkusi n ventilasi tindakan kolaborasi bersihan jalan
Pekak (-) 5. Lakukan medis napas tidak
Sonor (-) penyedotan - Infus RL 20 efektif sebagian
Timpani (-) melaui TPM teratasi
4. Palpasi endotrakea - Memberikan
Vokal fremitus (-) dan nasotrakea terapi injeksi
Nyeri (+) tekan 6. Posisikan ceftriaxone 2 x P:
didada untuk 1 gr, keterolak 2 - Intervensi
 meringankan x 30 mg, dilanjutkan
C. CIRCULATION/ Sirkulasi sesak napas ranitidine 2 x 1 - Klien Masuk ICU
Suhu: 36. ˚C 7. Auskultasi ampul, kalnex 3
TD : 160/100 mmhg suara napas, x 500 mg
HR : 82 kali permenit cata area yang
Nadi teraba (+) ventilasinya
Turgor Kulit baik menurun atau
Mata Cekung (-) tidak ada dan
Sianosi (-) adanya suara
Capilary refill< 3 detik (-) tambahan
Ekstremitas dingin (-) 8. Edukasi
Mual (-) keluarga
Muntah (+) pasien
Nyeri Kepala (-) 9. Kolaborasi
Perdarahan (-) dengan dokter
Nyeri dada (-) dalam
pemberian
Pemeriksaan Lab : obat
Darah Rutin (+), Hb 12.4 g/dl,
Leukosit 15.000, Trombosit
120.000, K 41 Mmol/L, Na
145 Mmol/L, Cl 99 Mmol/L,
Kreatinin 1,00 Mmol/L
Pemeriksaan Radiolagi : CT
Scan hasil fraktur basis cranii
Rontgen Thorax hasil dalam
batas normal

D. DISABILITY
Kesadaran Samnolen GCS 8
M4 V2 E2, Pupil an ishokor,
 reflex cahaya (-)

E. EXPOSURE/Pemeriksaan
secara head to toe.
Ditemukan luka lecet di
bagian ekstremitas atas

F. FLUID/FOLEY
CATHETER
Pemasangan kateter (+)

G. GASTRIC TUBE
Pemasangan NGT (-)

GOING TO : ICU
√ ICU